Лечение на пациенти с цикатрициалнитрахеална стеноза
Терапевтичната тактика за цикатрична стеноза на трахеята, разработена през годините, се основава на опита на лечение на 125 пациенти на възраст от 16 до 65 години (средна възраст 37,5 ± 2,46 години), наблюдавани в периода от 1992 до 2003 г. При 93% от пациентите, които ни дойдоха за помощ, трахеалната стеноза е била под- и обезсърчаване с подложки. При 91 (73%) пациенти стриктурите са локализирани в горната половина на трахеята, най-често на границата на горната и средната третина, в 14 (11%) случая - в средната третина на трахеята, в 17 (13,6%) случая - на границата на средната и долната третина или в долната третина на трахеята.
Най-честите стенози са с дължина от 1,5 до 2 cm (41%) и с дължина от 2,5 до 3,0 cm (39%). В три (2,4%) случая трахеята е цикатрично стеснена на няколко места на различни нива, като общата дължина на стенозиращите участъци на трахеята варира от 5 до 12 см. При 6 пациенти стеснението на трахеята е съчетано с трахеоезофагеални фистули или дефекти. Размерите на трахеоезофагеалните анастомози варират от 2-3 mm до 2,5 cm, като при всички пациенти са разположени на 1-3 cm дистално от трахеалната констрикция.
Всички наблюдавани от нас пациенти са подложени на оперативно лечение. При 117 пациенти са извършени ендоскопски операции: дисекция на стриктурата с помощта на високоенергийни лазери (неодимови и холмиеви YAG лазери или CO2 лазери), последвани от блокиране с ригидни бронхоскопски тубуси и поставяне на ендотрахеални стентове за стабилизиране на разширения трахеален лумен. При 34 пациенти са извършени радикални хирургични операции: кръгови резекции на трахеята с различна дължина с образуване на интертрахеална анастомоза от край до край.
Всички операции се извършват от цервикалния достъп след трахеална интубация с тръба с диаметър 5 mm, през която се извършва механична вентилация. Дължината на циркулярарезекция е от 2,5 до 7,5 см. При 2 пациенти с дългосрочна ларинготрахеофисура, пластиката на предната му стена е предварително (1-1,5 месеца преди резекция на трахеята), което позволява възстановяване на крикоидния хрущял и запазване на долните части на ларинкса, които не са включени в зоната на стеноза.
Само при един пациент, който е със стент от 2 години, не е възможно да се направи лъчева операция поради невъзможност за отделяне на трахеята от хранопровода поради изразени адхезии. При разделянето им е увредена стената на хранопровода, което е довело до решението да се спрат по-нататъшните опити за мобилизиране на трахеята и след зашиване на дефекта в хранопровода да се постави отново трахеалният стент. Друг пациент, който е имал трахеостомна канюла в продължение на няколко години, се нуждае от стентиране на трахеята на следващия ден след резекция на 5 cm от стенотичната трахея поради наличието на трахеомалация в горните участъци на останалата трахея. Дългосрочните резултати от радикалното хирургично лечение, проследявани от 6 месеца до 3 години, се оценяват като добри (пълно възстановяване на лумена на трахеята) при 32 (94,1%) пациенти.
През последните 4 години нашата клиника разработи следните тактики за лечение на пациенти с цикатрициална стеноза на трахеята. Методът на избор на лечение за субкомпенсирани и декомпенсирани цикатрициални стенози на трахеята е кръгова резекция на стриктурата с образуване на междутрахеална анастомоза от край до край.
При субкомпенсирани стенози, когато е възможно да се прекара ендоскопска тръба поне № 5-6 през стенотичната зона и да се осигури адекватна механична вентилация по време на операцията, ендоскопските интервенции не се извършват преди радикална операция. В предоперативния период се извършва диагностична трахеоскопия и компютърна томография.трахея с прецизно определяне на степента и локализацията на стенотичната зона.
Ендоскопско лечение се извършва при декомпенсирани стенози на трахеята, придружени от тежка дихателна недостатъчност и/или гноен трахеобронхит, когато радикалната интервенция е твърде висок риск, както и в случаите, когато по една или друга причина е невъзможно да се извърши спешна циркулярна резекция на трахеята. Ако след елиминиране на хипоксията общото състояние на пациентите позволява извършване на радикална операция, стентът се отстранява и 7-10 дни след намаляване на възпалението в трахеята и изчезване на признаци на гноен ендобронхит (но преди развитието на изразена повторна стеноза) се извършва кръгова резекция на трахеята.
До продължително стентиране на трахеята се прибягва в случаите, когато състоянието на пациентите изисква продължително лечение или рехабилитация и не позволява радикална операция. Според нашите наблюдения това са предимно пациенти с неврологични последици от тежка черепно-мозъчна травма или гнойни усложнения от комбинирани наранявания или интракавитарни хирургични интервенции.
Ендоскопското лечение може да бъде принудително показано при декомпенсирани или субкомпенсирани трахеални стенози с голяма дължина (повече от 6-7 cm), както и при наличие на няколко стенози на различни нива на трахеята, с обширна трахеомалация и с рецидивираща стеноза след предишни операции на трахеята, което прави нейната мобилизация почти невъзможна. Тези пациенти са обречени да живеят дълго със стент или да се подлагат на сложна пластична операция на трахеята, която не винаги води до пълното им възстановяване.
А.М. Шулутко, А. А. Овчинников, О. О. Ясногородски, И. Я. Могус