Лечение - Остър ларинготрахеит и остра стеноза на ларинкса
| Остър ларинготрахеит и остра стеноза на ларинкса |
| Остър ларинготрахеит |
| Остра стеноза на ларинкса |
| Диагноза |
| Лечение |
Общи принципи за лечение на остър ларинготрахеит и остра стеноза на ларинкса
Изборът на терапевтични мерки се определя от тежестта на състоянието на пациента, тежестта на стенозата (таблица), независимо от етиологичния фактор. Контролът на дихателната честота, пулсовата оксиметрия и транскутанното проследяване на въглеродния диоксид са показани при тежка обструкция на дихателните пътища. Болното дете трябва да се безпокои възможно най-малко. Кислородната терапия обикновено се започва в случай на признаци на хипоксемия, влошаване на остра ларингеална стеноза или транспортиране до операционната зала за анестезия, ендоскопия или интубация. Вдишаният въздух или кислород трябва да бъдат овлажнени, но поставянето на дете в кислородна палатка е възможно само ако не се страхува да бъде там.
Продължителната интубация е единственото лечение за остра ларингеална стеноза и прогресивна обструкция на дихателните пътища, рефрактерна на медицинска терапия (изисква се в определени случаи). Смята се, че интубацията се налага при 1-7% от пациентите, приети в болница.
Лечение на остър ларинготрахеит и остра стеноза на ларинкса
| Тежест на заболяването |
остър ларинготрахеит без стеноза на ларинкса (лаеща кашлица, инспираторна диспнея в хоризонтално положение)
Амбулаторно лечение Вдишване на овлажнен въздух Симптоматично лечение Активно наблюдение
остър ларинготрахеит + I степен на остра стеноза на ларинкса (инспираторна диспнея в покой,прибиране на гъвкави места на гръдния кош по време на дишане)
Стационарно лечение Овлажнен кислород Рефлекторна (разсейваща) терапия (горещи вани за крака, горчица на гръдния кош и мускулите на прасеца) Антихистаминови лекарства Бронходилататори Муколитици Инхалаторни кортикостероиди (по показания)
остър ларинготрахеит + II степен на остра стеноза на ларинкса (тежка инспираторна диспнея, признаци на хипоксия)
Стационарно лечение Горните дейности + Инфузионна терапия Инхалация на епинефрин GCS IV, IM, инхалация Седативи (ако е необходимо) Интравенозна детоксикационна терапия, корекция на нарушения на киселинно-алкалния баланс
остър ларинготрахеит + III-IV степен на остра стеноза на ларинкса
Спешно приемане в интензивно отделение Интубация или трахеостомия Катетеризация на субклавиална вена за инфузионна терапия, включително прилагане на кортикостероиди и седативи, сърдечни гликозиди, корекция на хипокалиемия и др. В случай на бактериална инфекция се прилагат широкоспектърни антибиотици венозно или ендотрахеално
Решението за интубация трябва да се основава предимно на клинични признаци, а не на кръвни газове или радиографски находки.Показания за интубация: • прогресираща обструкция на дихателните пътища, остра ларингеална стеноза III—IV стадий; • нарастващо изчерпване на физическата активност, потискане на дихателните движения; • хипоксемия, повишена нужда от кислород, ацидоза; • неефективност на интензивната комплексна терапия в рамките на 3-4 часа; • липса на реакция при повтарящи се инхалации на епинефрин. Подготовката за интубация трябва да започне предипоявата на критични симптоми на асфиксия, загуба на съзнание и развитие на тежка дихателна недостатъчност. Ако е възможно, интубацията трябва да бъде предшествана от ендоскопско изследване на горните дихателни пътища, по време на което може да се оцени тежестта на субглотичния оток на ларинкса. Метод на избор е назотрахеална интубация (по-бърза и лесна за изпълнение). Продължителността на ендотрахеалната тръба при деца под 2-годишна възраст не трябва да надвишава 2-3 дни, при по-големи деца - 7 дни. При липса на перспектива за екстубация, на 5-7-ия ден се извършва трахеостомия.
Фармакотерапия на остра стеноза на ларинкса при възрастни
Фармакотерапията за остра стеноза на ларинкса на фона на остър ларинготрахеит е насочена към премахване на оток, възпаление и възстановяване на дишането. Тази цел може да бъде постигната с комбинирана употреба на кортикостероиди, антихистамини и бронходилататори, предписани в различни комбинации, в зависимост от тежестта на острата стеноза на ларинкса.
Фармакотерапия за остра стеноза на ларинкса I степен Дифенхидрамин IM или IV 20- 50 mg 1-3 r / ден или Clemastine IM или IV 2 mg 2-4 r / ден или Promethazine IM или IV 50 mg 2-4 r / ден или хлоропирамин перорално 25 mg 3- 4 r/ден + Аминофилин IV 240-480 mg 1- 2 r/ден или теофилин перорално след хранене 0,1-0,2 g 2-4 r/ден +
Будезонид инхалация 200-400 mcg 2-3 r / ден
Фармакотерапия на остра стеноза на ларинкса II-IV степен Хидрокортизон IV бавно болус или капково в 0,9% разтвор на натриев хлорид, 50-300 mg / ден (до 1000-1500 mg / ден) 2-3 дни или Дексаметазон IV бавно болус или капково в 0,9% разтвор на натриев хлорид, 4-2 0 mg/ден (до 80 mg/ден) на 2-4приложение 2-3 дни или Преднизолон IV бавно чрез струя или капково разтваряне в 0,9% разтвор на натриев хлорид, 0,5-1 mg / kg, ако е необходимо, повторете след 30 минути, 2-3 дни c 240-480 mg 1-2 r / ден или теофилин перорално след хранене 0,1-0,2 g 2-4 r / ден + Дифенхидрамин IM или IV 20-50 mg 1-3 r / ден или Clemastine IM или IV 2 mg 2-4 r / ден или Promethazine IM или IV po 50 mg 2-4 пъти на ден или Chloropyramine 25 mg перорално 3-4 пъти на ден
Инфузионната терапия е показана при развитие на явления на дехидратация. Вазоконстриктори - епинефринов аерозол (1-2 процедури) - са показани за намаляване на отока на лигавицата на ларинкса. Назначаването на муколитични лекарства е от второстепенно значение и се използва след облекчаване на явления на стеноза: Ацетилцистеин вътре 600 mg / ден в 1 доза или 200 mg в 2-3 дози; инхалации на 2-5 ml 20% разтвор (за 15-20 минути) 3-4 r / ден; i / m 300 mg 1 r / ден или Guaifenesin перорално 200-400 mg 6 r / ден или Carbocysteine перорално 750 mg 3 r / ден Carbocysteine потенцира ефекта на кортикостероидите и антибиотичната терапия, както и бронходилататорния ефект на теофилина.
Фармакотерапия при неусложнен остър ларинготрахеит при възрастни Антибактериалната терапия е показана само в случай на бактериална инфекция; желателно е да се предписва след микробиологично изследване на храчки или трахеален секрет. Препоръчително е да се използват муколитични лекарства (вижте "Фармакотерапия при остра стеноза на ларинкса при възрастни").
Фармакотерапия на остра стеноза на ларинкса и остър ларинготрахеит при деца Общите принципи на лечение не се различават от тези при възрастни. Разлики има само вдози и начини на приложение на лекарствата.
Фармакотерапия на остра стеноза на ларинкса от 1-ва степен Дифенхидрамин IM или IV, 2-5 mg 2-3 r / ден (деца под 1 година); 5-15 mg 2-3 r / ден (деца на 2-5 години); 15-30 mg 2-3 r / ден (деца 6-12 години) или Clemastine / m или / в 25 mcg / kg / ден в 2 инжекции; перорално 0,5-1 mg 2 r / ден или Прометазин IM или IV 0,3- 0,5 mg / kg или хлоропирамин перорално 6,25- 12,5 mg 2-3 r / ден + Аминофилин iv 30-60 mg / ден в 2-3 инжекции (деца до 3 месеца); 60-90 mg / ден в 2-3 инжекции (деца на възраст 4-12 месеца); 90-120 mg / ден в 2-3 инжекции (деца на 1-3 години); 120-240 mg / ден в 2-3 инжекции (деца 4-7 години); 250-500 mg / ден в 2 - 3 инжекции (деца 8-18 години); вътре след хранене 15 mg / kg / ден в 3-4 дози; ректално, в микроклистери, разтворени в 20- 25 ml топла вода 15 mg / kg / ден в 2 разделени дози или теофилин вътре след хранене при 0,01-0,04 g 2 r / ден (деца 2- 4 години); 0,04-0,06 g 2 r / ден (деца на 5-6 години); 0,05-0,075 g 2 r / ден (деца на 7-9 години); 0,05-0,1 g 2 r / ден (деца на 10-15 години) + Будезонид инхалация 50-100 mcg 2-4 r / ден
Фармакотерапия на остра стеноза на ларинкса II—IV степен
Хидрокортизон IV бавен болус или капково или IM 1-2 mg/kg (до 6-9 mg/kg/ден) 3-4 r/ден или Дексаметазон IV бавен болус или капково или IM 0,6 mg/kg/ден в 1-2 инжекции 2-3 дни или Преднизолон IV бавен болус или капково или IM 2 - 3 mg/kg 2-4 r / ден за 2-3 дни (деца на възраст 2-12 месеца); 1-2 mg/kg 2-4 r/ден (деца 1-14 години) + I Будезонид инхалация 50-100 mcg 2-4 r/ден 60-90 mg / ден в 2-3 инжекции (деца на възраст 4-12 месеца); 90-120 mg / ден в 2-3 инжекции (деца на 1-3 години); 120-240 mg/ден на 2-3въведение (деца 4-7 години); 250-500 mg / ден в 2-3 инжекции (деца 8-18 години); вътре след хранене 15 mg / kg / ден в 3-4 дози; ректално, в микроклистери, разтворени в 20-25 ml топла вода 15 mg / kg / ден в 2 дози или Теофилин вътре след хранене, 0,01-0,04 g 2 r / ден (деца на 2-4 години); 0,04-0,06 g 2 r / ден (деца на 5-6 години); 0,05-0,075 g 2 r / ден (деца на 7-9 години); 0,05-0,1 g 2 r / ден (деца 10-15 години) + Дифенхидрамин IM или IV 2-5 mg 2-3 r / ден (деца под 1 година); 5-15 mg 2-3 r / ден (деца на 2-5 години); 15-30 mg 2-3 r / ден (деца 6-12 години) или Clemastine / m или / в 25 mcg / kg / ден в 2 инжекции; Вътре, 0,5-1 mg 2 r / ден или V / m или / m или iv 0,3– 0,5 mg / kg или хлоропирамин вътре 6,25-12,5 mg 2-3 r / ден като при възрастни, след облекчаване на стеноза се използват муколитични лекарства: ацетилцистеин, 10 mg / kg / есенция (деца до една година); 100 mg 2 r / ден (деца на 1-2 години); 100 mg 2-3 r / ден (деца 2-6 години); 200 mg 2-3 r / ден (деца 6-14 години) или Guaifenesin перорално 50-100 mg 6 r / ден (деца 2-6 години); 100-200 mg 6 r / ден (деца 6-12 години) или Carbocysteine, 2,5% сироп, перорално 2,5-5 ml 4 r / ден (деца 2-5 години); 10 ml 4 r / ден (деца 5-12 години)
Оценка на ефективността на лечението
При интубирани пациенти, получаващи кортикостероиди, клиничното подобрение настъпва през първите 24 часа. Назначаването на GCS намалява продължителността на интубацията и намалява риска от повторна интубация.
Усложнения и странични ефекти от лечението
Трябва да се има предвид възможността за развитие на "ребаунд синдром" в случай на използване на аерозол от епинефрин, когато след първоначално подобрение от 30-60 минути, явленията на стеноза се появяват отново и дори се засилват. Пациентите, лекувани с инхалаторен епинефрин, трябва да бъдат наблюдавани в болницата, тъй катонай-малко 6 часа, а за предпочитане до следващата сутрин.
Грешки и неразумни назначения
Назначаването на седативи за остър ларинготрахеит без остра стеноза на ларинкса или остра стеноза на ларинкса I степен е неподходящо, тъй като може да неутрализира нарастващото безпокойство на пациента, което е важен признак за развитие на хипоксия. При остра обструкция на дихателните пътища комбинацията от ацетилцистеин с бронходилататори е противопоказана. Антибиотиците не са показани при неусложнен остър ларинготрахеит.
При неусложнен остър ларинготрахеит прогнозата е благоприятна. Прикрепването на остра ларингеална стеноза влошава клиничните резултати: към днешна дата нивото на смъртност остава високо, особено при пациенти с декомпенсирана остра ларингеална стеноза.