Лек за рак

Напоследък учени и лекари говорят за пробив в лечението на много форми на рак. Основната новина е, че се появиха лекарства, които помагат на пациенти в късен, напреднал стадий на рак, когато вече се образуват метастази. Нови биологични, имунологични лекарства, които спасяват пациенти, които вчера се смятаха за абсолютно безнадеждни - панацея ли са или не? Какво трябва да се направи, за да не търсят пациентите ефективно лечение в САЩ, Германия или Израел, а спокойно да го получат у дома, в България? Как да направим невероятно скъпите противоракови лекарства по-достъпни? Заместник-директорът на Научноизследователския институт по клинична онкология на Българския онкологичен център на името на V.I. Блохин, председател на Българското дружество по клинична онкология проф. Сергей Тюляндин.

Обичайната химиотерапия е трудно изпитание за пациента, тъй като лекарството унищожава не само раковите клетки, то е токсично и за здравите клетки. Най-очевидният резултат - загуба на коса след "химия". Каква е основната разлика между имунологичните препарати? Защо появата им се нарича пробив?

Сергей Тюляндин: Защото ефектът от тези лекарства е коренно различен. Имунотерапията задейства собствените защитни сили на организма за борба с рака. Първоначално нашата имунна система има за цел да ни защити от външни врагове – вируси, бактерии, токсини. А ракът е вътрешен враг. Настъпва генетичен провал и собствената, естествена клетка се променя, става агресивна, започва да се дели неконтролируемо. В здраво тяло имунните клетки Т-лимфоцити постоянно наблюдават появата на такива единични увредени клетки и ги унищожават. Но раковите клетки се „камуфлират“, като произвеждат специалнипротеини, като протеина PD-L1, и те стават "невидими" за имунната система. Имунните клетки просто не ги разпознават като опасен непознат. Туморът започва да расте.

Лекарствата, за които говорим, помагат на имунните клетки да „видят“ отново тумора и да го атакуват, осигурявайки имунен отговор.

Оказва се, че лекарството "откъсва" "шапката на невидимостта" от раковите клетки и дава на имунната система команда "fas" да ги унищожи, без да навреди на здравите клетки?

Сергей Тюляндин: Да, самите промени, които настъпват в увредените клетки, са целта на тези лекарства. И което е много важно, те работят, като унищожават раковите клетки в цялото тяло. Това означава, че тези лекарства са ефективни дори в по-късните стадии на заболяването, с метастази.

Освен това имунолекарствата имат две други отлични качества: първо, тяхната по-голяма гъвкавост в сравнение с химията. Свикнали сме с факта, че лекарството X работи за един тумор, но е безполезно за друг. Имунологичните лекарства - сега говорим за цяла група лекарства - действат при рак на белия дроб, рак на яйчниците, рак на пикочния мехур и така нататък, включително тези разновидности, при които химиотерапевтичните лекарства са неефективни.

Втората точка е продължителността на терапевтичния ефект. Химиотерапията определено има ефект върху тумора. Има ефект. Но той е нисък. Имунопрепаратите дават дълъг период на ремисия. Разбира се, те са нови, а опитът от наблюдения е все още малък, за много видове рак - засега само 3-4 години. Но, например, при метастатичния меланом - един от най-агресивните видове рак - имаме опит от десетилетия на наблюдение. При 18-20% от тези пациенти може да се постигне стабилна ремисия. Хората се връщат към активен живот и работа. Ако ми бяха казали преди пет години, че пациент с метастазимеланомът ще живее повече от пет години, не бих повярвал.

Значи наистина е пробив?

Сергей Тюляндин: Имунотерапията, особено когато се комбинира с други лечения, наистина е мощна стъпка напред в борбата с рака. И все пак се пазя от подобни високопарни думи. В моята 35-годишна работа като онколог многократно съм се сблъсквал със ситуация, в която сме смятали, че решението е тук, буквално наблизо. Но биологичните процеси са сложни и често сме били заблуждавани.

Казахте, че имунотерапията е много ефективна. Но не във всички случаи много пациенти не са показани. Защо?

Сергей Тюляндин: Всички най-нови лекарства имат особеност: те действат върху определена цел в тумора. За да бъде дадено лекарство ефективно, е необходимо да се знае дали туморът съдържа тази конкретна мишена или не. Има много мишени, те са различни, много от които вече сме изучавали и познаваме добре. Същият пример с меланома, когато през последните години бяха постигнати фантастични резултати. На пациентите се прави тест, който установява много специфичен "срив" в гена и в зависимост от резултата се изписва лекарство. Но тази мутация присъства само при 50% от пациентите. Следователно, диагностицирайки тази мутация, ние определяме тези пациенти, за които лекарството ще помогне, и тези, за които лекарството не трябва да се предписва.

Звучи наивно, но все пак: как да помогнем на тези пациенти, които нямат нужната „мишена“ – само със старите методи?

Сергей Тюляндин: Затова учените непрекъснато търсят нови мишени за различни видове тумори и начини за въздействие върху тях. И, разбира се, продължава натрупването на клиничен опит, изпробват се много лекарства и техните комбинации за лечение на други видове рак. Например едно от най-новите лекарства, което трябва да се появи у нас до 2018 г.се представя добре при недребноклетъчен рак на белия дроб (повече от 85% от всички ракови заболявания на белия дроб) и рак на пикочния мехур, който има много лоша прогноза в метастатичния стадий и изборът на възможности за лечение е драстично ограничен.

Като цяло това е огромна и много трудна работа. Ракът е многостранен и променлив, освен това работата на имунната система при всеки пациент е индивидуална, затова мисля, че никога няма да излезем с една ваксина срещу рак и нито едно универсално лекарство.

За да не може лекарят да лекува сляпо и да избере „правилното“ лекарство, пациентът трябва да извърши генетично изследване. В Израел, например, такива тестове вече са въведени в стандартите за грижи. Ами ние?

Сергей Тюляндин: В България има и генетично изследване за идентифициране на целите и лечение на наркотици. Трябва да стесним кръга от пациенти, които имат една или друга цел, за да определим тактиката на лечение. В противен случай просто ще загубим време и пари, като предпишем лекарство, което очевидно е неподходящо в неговия случай. В онкологията този проблем е особено остър, тъй като онкологичните лекарства са много скъпи. Ето защо Българското дружество на клиничните онколози и Българското дружество на патолозите, с подкрепата на фармацевтични компании, започват да разработват такива стандарти.

Но само стандартите не са достатъчни. Говорим за много сложни диагностични методи. Във федералните центрове такива изследвания, макар и не в пълен обем, се провеждат. В повечето онкологични диспансери няма такива възможности – няма нито лаборатории, нито обучен персонал. Но на пазара има лекарства и нашите пациенти с право изискват от нас съвременно лечение. Затова помислихме да създадем някакъв механизъм, така че всеки лекар да го направипациентът, независимо къде живее, би могъл да направи това изследване днес.

Докато проблемът е признат и адресиран на държавно ниво, нашето общество изпълнява свой собствен проект: програма за молекулярно-генетично изследване. За пациентите, подчертавам, е безплатно – работим със спонсори, които заплащат анализа. До момента вече са направени над 30 хиляди теста - това са пациенти от 83 области. Тоест цялата страна е обхваната от проекта.

Как един пациент може да „влезе“ в тази програма?

Сергей Тюляндин: Има специален портал - www.cancergenome.ru. Днес в него са се регистрирали над 1600 онколози, тоест декларирали, че са готови да участват в проекта. Лекарят изпраща данните на своя пациент, който се нуждае от изследване, идва куриер, взема биоматериала, изпраща го в една от сертифицираните лаборатории. Времето за изпълнение е около седмица. Резултатите се показват в базата данни.

Обхватът на тестовете непрекъснато се разширява - в момента извършваме изследвания за откриване на шест различни мутации при рак на яйчниците, рак на белия дроб, меланом и някои други видове рак.

Тестването определя кръга от пациенти, за които е показано това лечение - това е времето. И второ, резултатите от програмата също са изключително важни за здравните власти: благодарение на натрупаните данни е възможно да се получи обективна картина на заболеваемостта и да се планира закупуването на лекарства. Опитваме се да направим пилотно тази оценка с региони, които имат силна онкологична служба и участват активно в програмата за тестване.

Много известни и непознати хора, които имат финансови възможности, след като научат за диагнозата, летят до САЩ, Израел, Германия за лечение. Изключително трудно можем да се лекуваме със съвременни лекарства. какда ги направим по-достъпни?

Сергей Тюляндин: Доброто лечение е скъпо. Този проблем тревожи почти всички страни и трябва да се каже, че няма просто решение. Ясно е, че е необходимо адекватно финансиране на здравната система, за да се осигурят всички пациенти със съвременни лекарства. Но това не означава, че не трябва да работим за намаляване на разходите за лечение. Един от начините за решаване на проблема е организирането на производство на съвременни лекарства в България по лицензионни договори с чуждестранни фармацевтични компании. В допълнение, местните компании разработват свои собствени оригинални лекарства против рак. Също така може да се очаква намаляване на разходите за лечение от програма за споделяне на риска. В момента Министерството на здравеопазването работи по тази идея. Същността на подобна програма е, че когато пациентът се нуждае от лечение със скъпоструващо лекарство, освен държавата, в осигуряването на лекарството участва и производителят на лекарството. Тоест важи принципът на съфинансиране.

Какво общо има споделянето на риска с това?

Сергей Тюляндин: Като пример за това как може да работи такава програма може да се даде един от възможните модели на такова съфинансиране. Има скъпи лекарства. Фармацевтичната компания предоставя безплатно на всички пациенти, на които е показан за определен период. В бъдеще, ако лечението е ефективно, задължението за финансиране преминава към държавата. По този начин се оказва, че държавата ще плаща терапия само за тези пациенти, които са имали терапевтичен ефект. Разходите за лечението на тези пациенти, при които лекарството не е подействало, ще бъдат поети от фармацевтичната компания. В нито една страна държавата не може да финансира изцяло скъпото лечение. Ето защо е важно да се развие друга област - програмите на доброволчествотомедицинска застраховка. В този случай пациентът и семейството му поделят финансовата тежест на лечението за сметка на застраховката.

Опити за създаване на застрахователни програми специално срещу рак у нас вече има, но засега не особено успешни.

Сергей Тюляндин: Вярно е, че такива програми не са много търсени сред населението, съответно и предложените обеми на застрахователно покритие все още не са големи. Но все още е необходимо да се развива тази посока. И аз искам да кажа нещо за ролята на държавата. Струва ми се, че държавата в лицето на Министерството на здравеопазването, Министерството на финансите, Фонда за задължително медицинско осигуряване трябва да участва по-активно в определянето на цената на съвременните лекарства, които да бъдат не само клинично ефективни, но и икономически изгодни за държавата при провеждане на обществени поръчки. Това обикновено се прави чрез включване в списъците с основни лекарства или лекарства, които се закупуват по съществуващи федерални и регионални програми за лекарства.