левкемия

възли

Левкемия

Левкемия (левкемия, алеукемия, левкемия) е злокачествено заболяване на хемопоетичната система.

Левкемията е широка група заболявания, които се различават по своята етиология. При левкемия злокачественият клонинг може да произхожда както от незрели хематопоетични клетки на костен мозък, така и от зреещи и зрели кръвни клетки.

Текущо

При левкемия туморната тъкан първоначално расте на мястото на костния мозък и постепенно замества нормалните хемопоетични кълнове. В резултат на този процес пациентите с левкемия редовно развиват различни видове цитопения - анемия, тромбоцитопения, лимфоцитопения, гранулоцитопения, което води до повишено кървене, кръвоизливи, потискане на имунната система с добавяне на инфекциозни усложнения.

Симптоми на левкемия (левкемия)

Метастазите при левкемия са придружени от появата на левкемични инфилтрати в различни органи - черен дроб, далак, лимфни възли и други органи.

Класификация на левкемиите

Има 5 основни принципа на класификация:

По естеството на потока

  • остри, от незрели клетки (бласти), и
  • хронични, зреещи и зрели клетки.

Трябва да се отбележи, че острата левкемия никога не става хронична, а хроничната никога не се влошава.

Според степента на диференциация на туморните клетки

  • недиференциран,
  • взрив,
  • цитична левкемия;

Според цитогенезата

Тази класификация се основава на идеи за хематопоезата.

От гледна точка на тази класификация можем да говорим за относителния преход на хронична левкемия към остра левкемия с продължаващо,продължително действие на етиологични фактори (действието на вируси, йонизиращи лъчения, химически вещества и др.). Тоест, в допълнение към нарушенията на прекурсорните клетки на миело- или лимфопоезата, се развиват нарушения, характерни за остра левкемия; има "усложнение" на хода на хроничната левкемия.

Въз основа на имунния фенотип на туморните клетки

Понастоящем стана възможно да се извърши по-точно типизиране на туморни клетки в зависимост от техния имунен фенотип чрез експресията на CD19, CD20, CD5, имуноглобулинови леки вериги и други антигенни маркери.

Според общия брой левкоцити и наличието на бластни клетки в периферната кръв

Морфологични характеристики

Основните клинични признаци на остра левкемия:

  • голям брой бластни клетки и тяхното предимство (повече от 30%, по-често 60-90%);
  • "левкемична недостатъчност" - изчезването на междинни клетъчни форми на фона на голям брой бласти;
  • едновременно наличие на абазофилия и анеозинофилия;
  • бързо прогресираща анемия.

Основните клинични признаци на хронична левкемия (признаците са същите, но точно обратното):

  • малък брой бластни клетки или тяхното отсъствие (по-малко от 30%, по-често 1-2%);
  • липсата на "левкемична празнина", т.е. наличието на междинни клетъчни форми (промиелоцити и миелоцити);
  • базофилно-еозинофилна асоциация, т.е. едновременното присъствие на базофилия и еозинофилия;
  • бавно прогресираща анемия с увеличаване на скоростта на нейното развитие по време на нейното обостряне.

Диагноза

При диагностицирането на левкемия голямо значение има морфологичното изследване. Основните методи за интравитална морфологична диагностика са цитонамазкитебиопсии на периферна кръв и костен мозък, които се получават чрез трепанация на илиачен гребен или пункция на гръдната кост.

Изцеление

При хронична левкемия се избират поддържащи тактики, чиято цел е да забавят или елиминират развитието на усложнения.

Острата левкемия изисква незабавно лечение, което включва химиотерапия, лъчетерапия, последвана от трансплантация на здрави донорни клетки.

Остра левкемия

Острата левкемия без лечение е фатална в рамките на седмици или месеци. Ако се лекува, прогнозата за децата често е благоприятна. Острите левкемии се делят на миелоидни и лимфоидни.

Патогенезата се дължи на пролиферацията на клонинг на туморни клетки с характерни цитогенетични нарушения, инхибиране на нормалната хематопоеза, освобождаване на бластни клетки в кръвта, техните метастази в други хематопоетични (далак, черен дроб, лимфни възли) и нехемопоетични (кожа, централна нервна система, тестиси, бели дробове) органи.

Хронична левкемия

Болните живеят без лечение няколко месеца и години. Хроничните левкемии се делят на миелоидни, лимфни и мегакариоцитни.

Етиология

Етиологията на левкемията е неизвестна.

Рискови фактори

Рисковите фактори за остра левкемия включват йонизиращо лъчение, излагане на химически (включително медицински) вещества (бензол, продукти от дестилация на нефт, цитостатици и някои други лекарства). Вероятността от остра левкемия при пациенти, получаващи цитостатична терапия (така наречената вторична левкемия), се увеличава стотици пъти. Интервалът преди появата на левкемия след облъчване е 5-10 години, а след химиотерапия - 2 години с максимум в рамките на 6-10 години.

ХИВ-инфектираните страдатпървичният лимфом на ЦНС е стотици пъти по-често срещан, отколкото при останалата част от населението, и в повечето случаи този тумор е свързан с инфекция с вируса на Epstein-Barr.

Симптоми на левкемия. Признаци на левкемия

Клиничната картина е еднаква за всички видове левкемия. Началото на заболяването може да бъде внезапно. Тежкото състояние на пациента при приемане в болницата може да се дължи на тежка интоксикация, хеморагичен синдром (в резултат на тромбоцитопения), дихателна недостатъчност (поради компресия на дихателните пътища от увеличени интраторакални лимфни възли).

Може би постепенното развитие на болестта. Болните се оплакват от безапетитие, намалена работоспособност, болки в костите, ставите, туморни образувания по шията, подмишниците (увеличени лимфни възли).

Синдроми на костномозъчна недостатъчност при левкемия

Синдромите, причинени от костно-мозъчна недостатъчност в резултат на инхибиране на нормалната хемопоеза чрез пролиферация на бласт, са както следва.

Анемичен синдром: бледност, задух, сърцебиене, сънливост.

Склонност към инфекции (бактериални, гъбични и вирусни). В клиничната картина се наблюдават както леки (локални) форми на инфекции, като кандидозен стоматит, гингивит, лезии на лигавиците, причинени от вируса на херпес симплекс, така и тежки генерализирани процеси (пневмония, сепсис).

хеморагичен синдром. При преглед се откриват петехии и екхимози по кожата (спонтанни, на местата на инжектиране, механично триене). Възможни са интензивни назални и тежки вътрешни кръвоизливи (метрорагия, стомашно-чревно кървене, мозъчен кръвоизлив).

Синдром на DIC. При промиелоцитна левкемия често се развива DIC.синдром.

Признаци на специфична лезия

Интоксикация: треска, загуба на тегло, загуба на апетит, слабост, повишено изпотяване.

Болезненост на костите (особено тръбни, гръбначни), артралгия.

Лимфаденопатия. Възможно е увеличение на всяка група лимфни възли. Характеристика: множество, плътни, еластични, кръгли, могат да се запояват една за друга, различни размери (от 1 до 8 см); палпацията е безболезнена. Увеличаването на мезентериалните лимфни възли и хипертрофията на апендикса като лимфоиден орган може да причини болка в корема. Хипертрофичните интраторакални лимфни възли могат да доведат до компресия на медиастинума.

Черният дроб и далакът са увеличени.

Невролевкемия. Увреждането на ЦНС (невролевкемия) се среща особено често при ОЛЛ и значително влошава прогнозата. Появата на невролевкемия се дължи на метастази на левкемични клетки в мембраните на главния и гръбначния мозък или в субстанцията на мозъка (интратуморен, прогностично по-тежък тип туморен растеж). В неврологичния статус са възможни прояви с различна тежест - от леки церебрални симптоми (главоболие) до фокални лезии (нарушено съзнание, зрително увреждане, дискоординация на движенията, дисфазия).

Кожни левкемиди (специфични възли) често се появяват при миеломонобластични и монобластни видове остра миелоидна левкемия.

Медиастинум. Хипертрофията на тимуса може да причини компресия на медиастиналните органи.

Тестиси. Възможно увреждане на тестисите (по-често с рецидиви); тестисите са уголемени, асиметрични, безболезнени.

Бъбречното засягане е рядко (възможен тубулоинтерстициален нефрит).

Лабораторна и инструментална диагностика на левкемия

Подозира се левкемия, когато имаклинични симптоми и следните промени в периферната кръв: нормохромна нормоцитна анемия; броят на левкоцитите може да бъде различен – нисък (под 5 – 109/l), нормален (от 5 – 109/l до 20 – 109/l), повишен (над 20 o 109/l, достигащ в някои случаи 200 o 109/l); неутропения (не зависи от общия брой левкоцити); абсолютна лимфоцитоза; тромбоцитопения (почти винаги присъства); "левкемична недостатъчност" - наличие на бласти, зрели форми на фона на липсата на междинни форми; при остра миелобластна левкемия могат да се открият азурофилни гранули и Auer пръчици.

Пункция на костен мозък при левкемия

Миелограма (количествено определяне на всички клетъчни форми на костния мозък) при остра левкемия: увеличаване на съдържанието на бластни клетки с повече от 5% и до пълна бластоза; морфологията на бластите е различна в зависимост от вида на левкемията; увеличаване на междинните форми; лимфоцитоза; червеният зародиш на хематопоезата е депресиран (с изключение на остра еритромиелоза); мегакариоцитите отсъстват или броят им е незначителен (с изключение на остра мегакариобластна левкемия).

Цитохимичното изследване е основният метод за диагностициране на форми на остра левкемия. Провежда се с цел идентифициране на ензими, специфични за различни бласти.

Имунофенотипизирането на бластите се извършва по автоматизиран метод на поточен цитометър или чрез ензимен имуноанализ върху стъкло с помощта на светлинна микроскопия. Методът дава възможност да се определи наличието или отсъствието на клъстери на диференциация на бластни клетки (CD маркери) с помощта на моноклонални антитела. Това е необходимо преди всичко за точна диагноза на ALL, както и в трудни случаи на диференциална диагноза на остри лимфобластни и миелобластни левкемии. Това е фундаментален момент, т.клечението на тези форми е различно.

Цитогенетичното изследване на левкемични клетки ви позволява да определите хромозомни аномалии и по-нататъшна прогноза.

Други задължителни първични изследвания за левкемия

Изследване на алкохол. Повишената цитоза поради бласти показва невролевкемия.

Рентгеново изследване на гръдния кош: разширяване на сянката на медиастинума поради увеличаване на интраторакалните лимфни възли, левкемиди в белите дробове.

Биохимичен кръвен тест, ЕКГ, ехокардиография, ЕЕГ са необходими за определяне на първоначалните показатели на функциите на жизненоважни органи и се провеждат преди и по време на химиотерапията, тъй като използваните цитостатици имат кардиотоксични, хепатотоксични и нефротоксични свойства.

Ултразвук: увеличение на черния дроб и далака, огнища на левкемоидна инфилтрация в паренхимните органи.

Диференциална диагноза на левкемия

Инфекциозната мононуклеоза може да се комбинира с увеличен далак, треска, появата на променени лимфоцити (големи, с широка граница на цитоплазмата, могат да бъдат объркани с бласти) на фона на характерни признаци (циклично заболяване, тонзилит, жълтеница, кардиопатия, мононуклеарни клетки в кръвта, положителна серологична реакция към вируса на Epstein-Barr).

HIV инфекция. Генерализираната лимфаденопатия е характерна за HIV инфекцията. Окончателната диагноза на HIV инфекцията се поставя при наличие на вирусни маркери в кръвта.

Панцитопенията е водещият лабораторен признак приапластична анемия. Характерна морфологична картина на костния мозък е заместването на хематопоетичната тъкан с мастна тъкан, намаляване на клетъчността и липсата на бласти. В историята е възможно да се приемат лекарства (токсични вещества), които причиняват аплазия. Може да има панцитопенияпричинени от автоимунни процеси, свързани, например, със SLE. При подходящи синдроми (увреждане на кожата, бъбреците, сърдечно-съдовата система) в кръвта се откриват лупусни клетки. Панцитопенията е характерна за анемията с дефицит на витамин В12. В историята - съпътстваща патология, хирургия на стомашно-чревния тракт. В клиничната картина се открояват три водещи синдрома - анемия, трофични нарушения, фуникуларна миелоза. В периферната кръв и в костния мозък - мегалобласти. Положителен ефект от терапията с витамин В12, фолиева киселина.

Левкемоидни реакции - значително увеличение на броя на левкоцитите с изместване на левкоцитната формула наляво. Причината за левкемоидни реакции може да бъде тежки възпалителни заболявания, употребата на определени лекарства (преднизон). За разлика от острата левкемия, няма левкемоидни реакции от бластен тип.