Медикус Амикус - Клиничен случай на хемофилия и съвременни подходи за лечение
Идентифицирани са 131 264 пациенти с хемофилия тип А и В; 45 001 души с болест на фон Вилебранд, хора с други нарушения на кръвосъсирването - 16 735.
По този начин в света има повече от 193 хиляди пациенти с нарушения на кръвосъсирването.
Дефиниция и наследство
Хемофилията е наследствено заболяване, характеризиращо се с дефицит на фактори на кръвосъсирването VIII (хемофилия тип A) или IX (хемофилия тип B). Унаследяването на тази черта е свързано с X хромозомата.
Жените са носители на патологичния ген, боледуват предимно мъже. Болестта на жената е възможна, ако и двамата й родители имат патологичен ген в Х-хромозомата. При болен човек всички синове ще бъдат здрави, всички дъщери ще бъдат носители. Жена носителка и здрав баща имат 50% риск да имат засегнат син и дъщеря носителка.
Хемофилията също се причинява от спонтанни мутации. Ако се появи в семейство без анамнеза за хемофилия, се нарича спорадично. Честотата на спорадичната хемофилия може да достигне 1/3 от всички случаи на заболяването.
Гените, отговорни за хемофилия тип А и В, се намират на Х хромозомата. Генът на фактор VIII има около 186 хиляди базови двойки. Генните дефекти могат да бъдат различни: дублиране, изтриване, изместване на рамката, включване на нови бази. В повече от половината от случаите се получава инверсия на нуклеотидната последователност. Генът на фактор IX съдържа около 34 хиляди базови двойки. Честотата на хемофилия тип В е 3-5 пъти по-ниска от тази на хемофилия тип А.
Основният и всъщност единственият клиничен признак на хемофилия е склонността към кървене. Хората с тежко заболяване честоспонтанно кървене и тестовете за кръвосъсирване винаги разкриват патология.
При умерена форма на заболяването е възможно спонтанно кървене и след леки наранявания активираното парциално тромбопластиново време (APTT) винаги се увеличава.
Останалата част от клиничната картина на хемофилията се дължи на честа повтаряща се кръвозагуба и анемия.
Що се отнася до населението като цяло, основните причини за смърт при пациенти с хемофилия са онкологични и сърдечно-съдови заболявания, но много по-често, отколкото сред населението, травматични кръвоизливи в черепната кухина, инфекция с ХИВ и вирус на хепатит С, свързани с необходимостта от чести кръвопреливания.
На годинка се появи кървене от венците след нараняване с детска играчка, което продължи 5 дни. Лечението се провежда чрез трансфузии на антихемофилна плазма и криопреципитат. Като се има предвид утежнената наследственост, беше установена диагноза хемофилия тип А и беше направен отказ от всякакви интрамускулни инжекции.
Почти постоянна постхеморагична анемия на пациента: по време на всички хоспитализации от 1987 г. нивото на хемоглобина в кръвта не надвишава 100–110 g/l, а само през 2003–2005 г. достига 122 g/l, през пролетта на 2006 г. - 152 g/l.
Състояние при постъпванес умерена тежест. Кожата е бледа, тургорът е запазен, видимите лигавици са умерено влажни, бледи, езикът не е обложен. Няма отоци. Периферните лимфни възли не са увеличени. Ноктите се сменят според вида на „стъклата за часовници“. Лявата колянна става е леко увеличена. Обемът на движение в коленните стави е симетрично намален до 90°–100°, движенията са безболезнени. Гърдите са с правилна форма, участват равномерно в акта на дишане, безболезнени при палпация. Дихателна честота 14 за 1 мин. Перкуторният звук е ясен, белодробен, границите на белите дробове не сапроменен. Аускултаторното дишане е везикуларно, без хрипове. Областта на сърцето е визуално непроменена, ударът на върха е в 5-то междуребрие по средноключичната линия, нормална сила и площ. Границите на относителната тъпота на перкусия на сърцето са в рамките на нормата. Сърдечните тонове са ритмични, чисти, пулсът е 106 удара в минута, пулсът е 106 удара в минута, кръвното налягане е 110/70 mm Hg. Изкуство. Коремът е с нормална форма, мек при палпация, умерено болезнен в епигастриума. Черният дроб не е увеличен. Областта на жлъчния мехур е безболезнена при палпация. Слезката не се палпира. Площта на бъбреците визуално не се променя, симптомът на потискане е отрицателен. Изпражненията и уринирането са нормални. Урината е сламеножълта, бистра. Изпражненията са декорирани, с обичайния цвят, без кръвни включвания.
Общ анализ на урината:цвят на слама, непълна прозрачност, плътност 1022, реакция неутрална, протеин, глюкоза, кетонови тела - липсват, епител - единични клетки в зрителното поле, левкоцити - 0–1 в зрителното поле.
Химични изследвания на кръвта:общ протеин 74,6 g/l, урея 4,8 mmol/l, глюкоза 5,5 mmol/l, желязо 8,2 µmol/l, аланин аминотрансфераза 16,2 U/l, аспартат аминотрансфераза 22,5 U/l. Тестът на Васерман е отрицателен, антитела срещу ХИВ, вирус на хепатит С, австралийски антиген не са открити.
ЕКГ: синусов ритъм, сърдечна честота 105 в минута, нормално положение на сърдечната ос, признаци на непълна блокада на десния клон на Хисовия сноп, претоварване (хипертрофия) на лявата камера.
Езофагогастродуоденоскопия(EGDS) от 13.02: хронична дуоденална язва без признаци на кървене (дълбочина на язвата 0,6 см, гладки ръбове, дъно покрито с фибрин), деформация на луковицата на дванадесетопръстника, булбит, повърхностен гастрит, кардна недостатъчност.
Ултразвуково изследванена органикоремна кухина: дясностранна нефроптоза, калцификати в далака. Консултация с хематолог: хемофилия тип А с умерена тежест.
Диагноза. Основни: язва на дванадесетопръстника, екзацербация. Усложнения: стомашно-чревно кървене, постхеморагична хипохромна анемия. Съпътстващи: умерена хемофилия тип А.
Лечение: Преливане на еритроцити и венозно приложение на 800 IU криопреципитат по кръвна група, витамин К, противоязвена терапия (инхибитори на протонната помпа, бисмутови препарати, антиациди), железни препарати.
На фона на лечението състоянието се подобри. Намалена бледност на кожата и лигавиците. При повторно EGDS от 26.02 - белези на язвата, без признаци на кървене. След започване на приема на добавки с желязо, нивото на ретикулоцитите в кръвта се повишава до 21‰.
Изписан е под наблюдението на хематолог и гастроентеролог с препоръки за спазване на диета и прием на препарати с желязо.
Диференциалната диагноза на хемофилията обикновено се прави с други нарушения на кръвосъсирването. Също така е възможно развитието на придобита хемофилия поради образуването на антитела към собствените коагулационни фактори.
Лечението на хемофилиясе състои в спиране на хеморагичния синдром и лечение на неговите усложнения, както и на съпътстващи състояния, усложнени от основното заболяване. Използвайте постоянно въвеждане на липсващия фактор на кръвосъсирването. Като се има предвид фармакокинетиката на лекарството, то трябва да се прилага два пъти дневно, но на практика въвеждането най-често се извършва само с кървене. Веществата, съдържащи коагулационен фактор, в нарастваща концентрация, са подредени в следния ред: цяла кръв, плазма, криопреципитат, факторни концентратикоагулация.
Често при леки случаи на хемофилия А и в почти всички случаи на болест на von Willebrand, дезмопресин, синтетично производно на антидиуретичен хормон, се използва вместо лекарства за фактор на кръвосъсирването. Способен е да стимулира освобождаването на собствен коагулационен фактор при лица с частично запазена синтетична функция. Механизмът на действие на дезмопресин не е напълно изяснен. Съкращава APTT и времето на кървене, подобрява адхезията на тромбоцитите към съдовата стена, но не засяга функционалните свойства и способността за агрегиране на самите тромбоцити. Трябва да се помни, че дезмопресинът е неефективен при дефицит на коледния фактор (хемофилия В) и при тежка хемофилия А. В допълнение, при честа употреба на дезмопресин (повече от 1 път на 2-3 дни) може да се развие тахифилаксия, което води до увеличаване на нуждата от лекарството.
Други средства за намаляване на кървенето при пациенти с хемофилия са транексамова и Е-аминокапронова киселина. Транексамовата киселина, инхибитор на превръщането на плазминогена в плазмин, служи за укрепване на възникващия тромб. Приема се през устата в дневна доза от 3-4 г. При бъбречна недостатъчност е необходима корекция на дозата.
Всъщност липсващите коагулационни фактори се въвеждат в тялото на пациента под формата на криопреципитат или концентрат на коагулационен фактор. В съответствие с препоръките на Световната федерация по хемофилия, криопреципитатът (и още повече плазмата) се използва само когато не е наличен концентрат на фактора на кръвосъсирването. Най-предпочитаното лечение на кървене при хемофилия е използването на концентрати на фактор на кръвосъсирването. Те са направени от донорски кръвни продукти, както и генно инженерство. Препаратите с коагулационен фактор се класифицират според чистотата, т.е. конкретно съдържаниеактивно вещество, което се измерва в единици за 1 mg протеин. Препаратите със средна чистота съдържат 10–100 U/mg и се произвеждат по традиционни методи от кръвни продукти. Препаратите с висока чистота съдържат 100-1000 U/mg и се получават чрез йонообменна хроматография. Препаратите с ултрависока чистота имат концентрация>1000 U/mg и се правят рекомбинантно или от кръвни продукти чрез афинитетна хроматография. Рекомбинантните лекарства са безопасни от епидемиологична гледна точка.
При лечението на хемофилия тип А трябва да се помни, че единица фактор на кръвосъсирването на 1 kg телесно тегло, когато се прилага интравенозно, повишава нивото му в кръвта с около 2%. Полуживотът на фактор VIII е 8-12 часа.При избора на доза е необходимо да се ръководи от тежестта и местоположението на кървенето, както и първоначалното ниво на фактора при пациента; за адекватен избор на дозата има специални формули и таблици. При незначително кървене нивото на фактора трябва да се повиши до 20-30%, при интензивно кървене - до 50-70%, при подготовка за коремни операции - до 100%. Терапията за хемофилия тип В се произвежда от фактор IX.
Основното усложнение на терапията с лекарства, които повишават кръвосъсирването, са инфекциите - предаване на ХИВ, хепатитни вируси, парвовирус В19, прионния агент на болестта на Кройцфелд-Якоб и други инфекции на реципиента.
В момента активно се провеждат изследвания в областта на етиотропното лечение на хемофилия - генно инженерно въвеждане на гени, кодиращи коагулационни фактори в клетките на пациент с хемофилия. Най-малко три групи изследователи разработват, използвайки ретровируси, аденовируси и методи за вмъкване на плазмиден ген.
Chuah M.K.L., Collen D., Vandendriessche T. Предклинична и клинична генна терапия за хемофилия // Хемофилия.2004. Т. 10. С. 119–125. Evatt B. Болест на Кройцфелд-Якоб и хемофилия: оценка на риска // Хемофилия. 2000. Т. 6. Доп. 1. С. 94–99. Giangrande P. Acquired hemophilia // Treatment of Hemophilia Monograph Series. № 38. Монреал, 2005. Гилбърт М.С. Скелетни и мускулни усложнения на хемофилия // Лечение на серия от монографии на хемофилия. № 6. Монреал, 1997. Kasper C.K. Наследствени нарушения на плазменото съсирване и тяхното управление // Лечение на серия от монографии на хемофилия. № 4. Монреал, 2004. Lillicrap D., Thompson A.R. Генна терапия за хемофилии // Лечение на серия от монографии на хемофилия. № 18. Монреал, 2004. Mannucci P.M. Дезмопресин (DDAVP) при лечението на нарушения на кръвосъсирването: първите 20 години // Кръв. 1997. Т. 90. С. 2515–2521. Доклад за глобалното проучване на Световната федерация по хемофилия, 2005 // www.wfh.org Rodruguez-Merchan E.C. Ставно кървене (хемартроза) при хемофилия // Лечение на хемофилия Монографична серия. № 23. Монреал, 2003.
| Оценка на статиите: 4.2 |
| «Април ´19» | ||||||
| П | В | С | Ч | П | С | В |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
| 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 |
| 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 |
| 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 |
| 29 | 30 |
| Партньори |
Винаги ли намирате отговори на въпросите си в Медикус Амикус?
Да - 184 [75%] Не - 60 [24%] Общо гласове: 245