Метод за диагностициране на стеноза на артериовенозна фистула при пациенти в терминален стадий на хронична
Изобретението се отнася до медицината и може да се използва в нефрологията за бъбречно-заместителна терапия при пациенти с терминална хронична бъбречна недостатъчност. Същността на изобретението се състои в това, че диагнозата стеноза на артериовенозна фистула при пациенти с краен стадий на хронично бъбречно заболяване, включително програмна хемодиализа, се поставя при наличие на четири или повече признака: стойността на средния обем на еритроцитите (MCV) е повече от 93,3 fl, средното съдържание на хемоглобин в еритроцитите (MCH) е повече от 32,2 pg/l, концентрации на урея ( Урея) са повече от 15,9 mmol/l, урея в края на диализата (Ur_KT / V) над 4,2 mmol / l, урея в средата на диализата (Ur_PCR) повече от 4,5 mmol / l и показатели за ефективност на диализата (Kt / V) по-малко от 1,71 единици. и уравновесено Kt/V (Kt/Veqv) по-малко от 1,54 единици. ЕФЕКТ: Методът позволява да се диагностицира наличието или отсъствието на стенотични промени в артериовенозна фистула без допълнителни лабораторни и клинични изследвания, което позволява, ако е необходимо, да се планира минимална реконструктивна операция. 1 табл., 4 пр.
Настоящото изобретение се отнася до медицината и може да се използва в нефрологията за бъбречно заместващо лечение при пациенти с краен стадий на хронично бъбречно заболяване.
През последното десетилетие и половина в света се съобщава за пандемия от хронично бъбречно заболяване (ХБН) сред възрастното население. В България броят на пациентите с ХБН III÷V стадий от 1995 г. до 2008 г. нараства от 1313 на 8830 души. Животът на такива пациенти изисква бъбречна заместителна терапия (БЗТ), която най-често се провежда под формата нахемодиализа. През 2009 г. RRT в модалността на "програмираната хемодиализа" (PGD) е получила 17 324 души (122 на милион население) [Bikbov B.T., Tomilina N.A. Състояние на заместителната терапия при пациенти с хронична бъбречна недостатъчност в България през 1998-2009 г. (Отчет по данните от Българския регистър по бъбречно-заместителна терапия) / Нефрология и диализа – 2011. – Т.13 – №3 – С.152-250].
Основното усложнение на PSD, изискващо спешна хирургична интервенция, е тромбозата, която често е резултат от стенотични промени в AVF. За диагностика на хемодинамично значима стеноза (намаляване на нормалния диаметър на съда> 50%) се препоръчват: преглед за откриване на признаци на инфекция, подуване на крайника, наличие на хематоми, аневризми, колапс на вените в постстенозния регион при повдигане на ръката над нивото на сърцето. Палпацията разкрива характерна вибрация. Аускултацията разкрива шумове с висок тон [Европейски насоки за най-добри практики за хемодиализа (част 2) / Nephrol Dial Transplant. - 2007. - V.22 [Suppl 2] // http://www.oxfordjournals.org/ourjournals/ndt/era_edta.html].
При много пациенти, поради липсата на перспектива за използване на бъбречна трансплантация, PDS е абсолютна необходимост през целия им следващ живот. Поддържането на налични, добре функциониращи AVF е едно от най-трудните клинични предизвикателства при дългосрочното управление на пациенти на хронична хемодиализа. Значителна роля при решаването на този проблем принадлежи на прогнозирането на възможните усложнения на предклинично ниво, идентифицирането на хемодинамично незначима стеноза. В този случай успехът както на нехирургичните интервенционни процедури, така и на хирургичните методи за корекция ще осигури дългосрочното функциониране на AVF.
Аналог на този метод етрадиционна ангиография с йодсъдържащи контрастни вещества, което е показателно в 96% от всички случаи. Недостатъкът на този метод е наличието на усложнения след процедурата при 17% от пациентите [Gani JS, Fowler PR, Steinberg AW, Wlodarczyk JH, Nanra RS, Hibberd AD. Използване на оценка на монитора за фистула за откриване на стенози в фистули за достъп. Adv Ren Replace Ther. 2002 април; 9(2):91-98) /http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1996573], включително тези, свързани с нефротоксичност на йод-съдържащ контраст по време на ангиография, извършена преди пациентът да бъде прехвърлен на програмна хемодиализа.
Най-близкият аналог на метода е ядрено-магнитният резонанс, който е неинвазивен метод, характеризиращ се с липса на радиационно облъчване, с по-нисък риск от усложнения и висока информативност. Чувствителността, специфичността, положителната прогностична стойност и отрицателната прогностична стойност са съответно 97%, 99%, 96% и 99% [Tordoir J., Canaud B., Haage P., et al. EBPG за съдов достъп / Nephrol Dial Transplant (2007) 22 [Suppl 2]: ii 88 - ii 117. - ii 101 // www.resir.nc/ /ebpg-vascular-access.pdf]. Този метод обаче има значителни недостатъци, тъй като може да се използва само в големи болници и цената на изследването е доста висока. В допълнение, използването на ядрено-магнитен резонанс налага значителна финансова тежест на здравната институция, което прави невъзможно редовното използване на това изследване.
Целта на предложения метод е да се търсят клинични, биохимични и хематологични параметри, използвани за задължително ежемесечно наблюдение на такива пациенти, чиято стойност позволява да се диагностицира наличието на клинично неизразена стеноза на AVF впациенти на хронична хемодиализа с цел ранна диагностика с последваща възможност за минимално инвазивни интервенции, намаляване на разходите за лечебно заведение с постоянно наблюдение за липса на стенотични промени в артериовенозната фистула.
Тези показатели са изследвани при пациенти 2-4 месеца след формирането на PDS и един месец уверена употреба при PGD процедури, като в група пациенти без признаци на клинична и субклинична стеноза. Проведено е и проучване при група пациенти, които са имали неадекватна диализа (нисък K×t/V) и са имали ултразвукови признаци на стеноза и нейните клинични прояви. При тези пациенти диагнозата е потвърдена по време на хирургична ревизия на PSD.
Сравнението на стойностите на изследваните параметри с помощта на непараметричен аналог на ANOVA - тестът на Kruskal-Wallis - показа, че сред тях се наблюдават значителни разлики в средния обем на еритроцитите (MCV), средното съдържание на хемоглобин в еритроцитите (MCH), концентрациите на урея (Urea), креатинин (Cre), урея в края на диализата (Ur_KT/V), урея в средата на диализата (U). r_PCR), както и показатели за ефективност диализа (Kt/V) и уравновесен Kt/V (Kt/Veqv).
За да се тества способността на изследваните параметри да служат като диагностичен критерий за развитието на стеноза на AVF, беше използван анализ на характеристични криви (ROC-криви), които описват зависимостта на чувствителността на диагностичен тест от неговата неспецифичност (1-специфичност) [Fletcher R., Fletcher S., Wagner E. Clinical epidemiology. Основи на медицината, основана на доказателства. / пер. от английски. - М .: MediaSphere, 1998 - 352 с.]. Анализът на ROC кривите позволява да се прецени диагнозатаефективността на изследвания тест и ви позволява да намерите граничната точка, която е границата между двете състояния на пациента. Диагностичната чувствителност (DS), диагностичната специфичност (DS), граничната точка са показани в таблицата.