Метод за оценка на функционалната тежест на стеноза на коронарната артерия
Собственици на патент RU 2557702:
Изобретението се отнася до медицината, кардиологията и може да се използва при лечение на сърдечно-съдови заболявания. На пациента се инжектира венозно водоразтворим йодсъдържащ контрастен агент, извършва се компютърна томография и след това точково измерване на денситометричните параметри преди и след обструкцията във всяка контрастирана коронарна артерия (КА). Ако плътността на контрастирания лумен на СА преди и след обструкцията в поне един от тях се различава с повече от 80 HU, степента на увреждане се счита за хемодинамично значима и пациентът е показан за хирургично лечение. Методът позволява еднократно и с висока точност да се оцени функционалното значение на стенозата на коронарната артерия поради интегрираната оценка на коронарния кръвен поток във всички коронарни артерии с помощта на КТ. 3 Ave.
Изобретението се отнася до медицината, по-точно до кардиологията, и може да се използва при лечение на сърдечно-съдови заболявания.
Сърдечно-съдовите заболявания, а именно коронарната болест на сърцето (ИБС) и нейните усложнения, са най-честата причина за смърт и трайна нетрудоспособност сред населението на икономически развитите страни. Те са причина за най-голям брой внезапни смъртни случаи. През последните години се наблюдава тенденция към подмладяване на тази патология.
В България коронарната болест се среща при 6360 души на 100 000 жители, като 37,4% от тези пациенти се нуждаят от хирургично лечение – ендоваскуларни или реконструктивни операции на коронарните артерии.
ИБС е следствие от атеросклероза на коронарните артерии. Една трета от миокардните инфаркти са резултат директно от оклузия на коронарната артерия. Въпреки риска, такъв пациент може да бъде асимптоматичен. Често използваните сърдечни тестове са честоса отрицателни или съмнителни. Доскоро селективната коронарна ангиография се смяташе за единствения надежден метод за визуализиране на коронарните артерии и количествено определяне на коронарната стеноза при такива пациенти. Този метод обаче е свързан с риск от сериозни усложнения и голяма част от пациентите, които се подлагат на него, не се нуждаят от ангиопластика или аорто-коронарен байпас в бъдеще.
В тази връзка през последните години широко се използват неинвазивни методи за диагностика на коронарните артериални заболявания, особено в ранните стадии на тяхното развитие. Те включват метода на електронно-лъчева томография [N. Английски J. Med. 1998, 339: 1964-1971], използването на многослойна спирална компютърна томография (MSCT), което е предмет на редица разработки [Circulation 2000, 102: 2823-2828, 2001, 103: 2535-2538, 2003, 107: 664-666 и 2002 , 106: 20 51-2054, както и Radiology 2001, 221: 683-688 и 2001, 220: 712-717]. Най-точен сред МСКТ методите е “Методът за диагностика на стеноза на коронарната артерия” съгласно патент на България № 2246258, който се състои в анализиране на изображения, получени в диастолната фаза на сърдечния цикъл, с изместване на тригера с 5% и сърдечна честота над 70 удара в минута, предварително приложение на бета-блокери, докато за анализ се използват изображения, получени в диапазона 45-65 % от продължителността на сърдечния цикъл, задаване на закъснение на задействане при сърдечна честота под 60 удара в минута с 50% от продължителността на сърдечния цикъл, при сърдечна честота 60-65 удара в минута - с 55%. При честота 65-70 bpm - с 60-65% и при честота над 70 bpm - с 45%. Ако се открие стесняване и/или оклузия в лумена на коронарните артерии, се диагностицира стеноза и на пациента се препоръчва инвазивнокоронарография. Този метод не е по-нисък по точност от инвазивната коронарна ангиография, ви позволява уверено да изключите хемодинамично значими стенози и да се въздържате от неоправдано насочване на пациенти към инвазивна коронарна ангиография. Но за окончателното решение за необходимостта от аорто-коронарен байпас е задължителна предварителна инвазивна коронарография.
По този начин всички горепосочени методи, насочени към определяне на степента на калцификация и диагностициране на стенотични лезии на коронарните артерии, както и за оценка на проходимостта на автовенозни шънтове и стентове, ни позволяват само да заключим, че е необходима инвазивна коронарна ангиография, въз основа на резултатите от която се взема решение за по-нататъшно хирургично лечение.
Провежда се инвазивна процедура с поставяне на специален катетър към устието на коронарната артерия (СА) по метода на Seldinger и въвеждане на контрастно вещество под определено налягане. Правят се снимки и се оценява степента на стеноза на коронарната артерия. Ако е повече от 60%, тогава на пациента е показано хирургично лечение. В същото време съществува риск от развитие на инфаркт на миокарда, локални усложнения в областта на артериалната пункция и др. Усложненията по време на коронарография се срещат в 2,1%. Оценката на дясната и лявата артерия се извършва поотделно, без обективно отчитане на компенсацията на кръвообращението поради колатералното легло. Това е установено правило.
Поради възможността от сериозни усложнения, особено при възрастни хора, при извършване на инвазивна коронарна ангиография, оценката на фракционния резерв на кръвния поток (FFR) напоследък става все по-важна [Кардиология, № 8, стр. 66-71, 2012]. PRK дава възможност да се оценят не толкова анатомичните характеристики на нарушенията на коронарния кръвен поток, колкото тяхното функционално значение.Това също е инвазивен метод, който въпреки това в момента е "златен стандарт" за оценка на функционалната тежест на стенозата на коронарната артерия. Методът се състои в това, че по време на диагностична коронарна ангиография или след инсталиране на стент под рентгенов контрол в коронарната артерия се инсталира специален сензор за налягане, произведен от Voleano (Калифорния, САЩ) - като правило, този метод се използва за гранични стенози (от 40 до 70%) или след инсталиране на стент. След измерване на налягането преди стенозата, сензорът се поставя зад стенозата и се предизвиква миокардна плетора (хиперемия) чрез въвеждане на специално лекарство, като папаверин. След това се измерва налягането зад стенозата и се изчислява градиентът на налягането, според стойността на който се решава въпросът за по-нататъшната тактика на лечение и правилното инсталиране на стента.
Нормалната стойност на FFR е 1,0, тя е еднаква за всеки пациент, всяка артерия и всяка област на миокарда. Въпреки това, абсолютната норма е много рядка в клиничната практика. В тази връзка са определени неговите граници: от 0,75 до 0,80. При стойност на FFR по-малка от 0,75 стенозата, като правило, е в състояние да причини миокардна исхемия (недостатъчно кислород в сърдечния мускул), докато при FFR над 0,80 стенозата почти никога не причинява исхемия и в този случай няма нужда от стентиране.
Въпреки това, основният недостатък на този метод е неговата инвазивност, както и рискът от блокиране на коронарния кръвоток при преминаване на катетъра през препятствие (стеноза). Икономическият ефект също е важен, тъй като изследването се извършва с помощта на скъпо оборудване.
Недостатъците на метода включват недостатъчно висока точност на оценката на функционалното значение на степента на коронарна стеноза порадилипса на отчитане на значението на съпътстващото кръвообращение.
Техническият резултат от настоящото изобретение е да се повиши точността на оценката на функционалното значение на стенозата на коронарната артерия чрез интегрирана оценка с помощта на компютърна томография (CT) на коронарния кръвен поток във всички коронарни артерии чрез определяне на денситометричните параметри на контраста в лумена на коронарната артерия преди и след мястото на нейната лезия или местоположението на стента.
Този резултат се постига чрез факта, че в известния метод за оценка на лезиите на коронарните артерии след въвеждане на водоразтворим йодсъдържащ контрастен агент на пациент, съгласно изобретението, водоразтворимият йодсъдържащ контрастен агент се прилага интравенозно, с помощта на компютърна томография, се извършва едновременна визуализация на всички коронарни артерии, след което се измерват денситометричните параметри преди и след об. ствол във всяка контрастирана коронарна артерия и ако плътността на контрастирания лумен на СА преди и след препятствието в поне една от тях се различава с повече от 80 HU (D по-малко от 0,8), степента на увреждане се счита за хемодинамично значима и пациентът е показан за хирургично лечение.
Като се занимаваме в продължение на няколко години с извършването на CG и CT-CG при пациенти с коронарна артериална болест, след това оценихме функционалното им състояние на миокарда в зонови лезии, използвайки позитронно-емисионна томография (PET) - стрес PET. Сравнението на получените данни показа, че резултатите от CT-CG с денситометрична оценка на контрастирани коронарни артерии напълно съответстват на функционалното състояние на миокарда по време на стрес-PET оценка. Резултатите от последващо хирургично лечение (стентиране или аорто-коронарен байпас) при тези пациенти потвърдиха резултатите от нашите проучвания, които формират тематаот настоящото изобретение.
Същността на метода се състои в това, че след инсталиране на брауни в кубиталната вена, пациентът се инжектира с 50-70 ml водоразтворим йод-съдържащ контрастен агент и се извършва обемна или спирална компютърна томография на сърдечната област. Денситометричните параметри се измерват преди и след обструкцията във всяка контрастирана СА и ако тези стойности се различават с по-малко от 80 HU (D повече от 0,8), лезията на СА се счита за хемодинамично незначима, а ако се различават с повече от 80 HU (D по-малко от 0,8) в поне една от тях, стенозата на лумена е повече от 60%, тя е хемодинамично значима и това е индикация за хирургична намеса лечение.
Същността на метода е илюстрирана с примери.
От анамнезата: пациентът е с коронарна болест на сърцето, СК (ангина пекторис) от III функционален клас (f.c.). Счита се за болен от 2011 г., когато са се появили описаните явления. Лекуван е консервативно, без особен ефект. С течение на времето болестта прогресира. Рутинен преглед: ехокардиография (ECHOCG), консултация с кардиолог. Резултати от ECHOCG: Фракция на изтласкване (EF) на лявата камера (EFSimpson) 55%. Трикуспидна недостатъчност от 1-ва степен. Хипокинезия на предната септална област и задната стена на лявата камера. Изчислено налягане в белодробната артерия до 39 mm Hg. Въз основа на резултатите от прегледа беше решено, че е необходимо да се направи CG.
При постъпване в RRC RCT пациентът е подложен на компютърна томография. Това проучване разкри:
преден интервентрикуларен клон (LAD): дифузна стеноза 75-90% в проксималната и средната трета на CA;
дясна коронарна артерия (RCA): дифузна стеноза 75% в проксималната и средната трета на коронарната артерия.
Плътността на контрастното вещество при LAD преди и след стенози се различава с повече от 110 HU. В следствиес множествени и дифузни лезии на СА е показано присаждане на коронарен артериален байпас (CABG).
От анамнезата: пациентът има притискащи болки зад гръдната кост след значително физическо натоварване, които се оценяват като SC I-II f.k.
Счита се за болен от 2008 г., когато са се появили описаните болки. Лекуван е консервативно. Пациентът е подложен на ехокардиография (ECHOCG): няма особености, EF 51%, не са идентифицирани зони на хипо- и акинезия, консултация с кардиолог. Според резултатите от консултацията на пациента се препоръчва извършване на CG.
При постъпване в РНЦ РКТ: Консултация с кардиолог. Като се има предвид възрастта на пациента, леката тежест на клиничните прояви, пациентът е подложен на компютърна томография.
Изследването разкрива: дифузна стеноза LAD до 50%, RCA до 60%. Разликата в плътността на контрастното вещество беше съответно 30 HU и 50 HU. Резултатът се счита за хемодинамично незначим.
Решено е да се въздържат от хирургично лечение. Пациентът е наблюдаван повече от година. КС не прогресира, остър коронарен синдром (ОКС) и остър миокарден инфаркт (ОМИ) не са регистрирани.
От анамнезата: пациентът има притискащи болки зад гръдната кост след леко физическо натоварване, които се оценяват като SC III f.k. Заболява през лятото на 2010 г. Пациентът е прегледан: консултация с кардиолог, ехокардиография: левокамерна фракция на изтласкване (EFSimpson) 48%. Хипокинезия на предната септална област. Останалите показатели са незабележими. На пациента е препоръчано извършване на CG.
Към днешна дата предложеният метод е проучен при 35 пациенти - от които 11 пациенти са препоръчани CABG, 5 пациенти - стентиране, които са успешно извършени в специализирани федерални центрове в Санкт Петербург. На 19 пациенти не е показано хирургично лечение, наблюдениеслед тях беше от 8 до 24 месеца, всички са живи и здрави, нямаха ОМИ, ОКС, СК.
Предложеният метод в сравнение с известните има редица съществени предимства.
1. Позволява ви да оцените функционалното значение на лезиите на коронарните артерии чрез едноетапно изследване с помощта на CT на цялата коронарна система и да направите заключение за необходимостта от адекватно хирургично лечение.
2. Това е неинвазивен диагностичен метод, което позволява да се използва амбулаторно.
3. Относителна безопасност и технологична простота.
Методът е разработен във ФДБУ "Български научен център по радиология и хирургични технологии" на Министерството на здравеопазването на България и е клинично тестван до момента при 35 пациенти с положителен резултат.
Метод за оценка на функционалната тежест на стеноза на коронарна артерия след приложение на водоразтворим йодсъдържащ контрастен агент на пациент, характеризиращ се с това, че водоразтворим йодсъдържащ контрастен агент се прилага интравенозно, извършва се компютърна томография, след което се извършва точково измерване на денситометрични параметри преди и след обструкция във всяка контрастирана коронарна артерия и ако плътността на контрастирания лумен на коронарната артерия преди и след обструкцията в поне един от тях се различава с повече от 80 HU, степента на увреждане се счита за хемодинамично значима и пациентът е показан за хирургично лечение.