МЕТОДИ ЗА ДИАГНОСТИКА ПРИ ТЪПА КОРЕМНА ТРАВМА
Дори богатият опит в откриването на интраабдоминални наранявания не винаги позволява получаване на надеждни данни по време на физически преглед. Има много фактори, които затрудняват физическия преглед. Сред тях са такива като наличието на други наранявания, които са придружени от болка, особено ако са локализирани както над, така и под коремната кухина; това включва и нарушение на съзнанието в резултат на травматично увреждане на мозъка или въздействието на различни лекарства, алкохол. Предвид тези ограничения, повечето спешни хирурзи предпочитат по-обективни коремни изследвания за коремна травма.
Според програмата за обучение на специализирани медицински грижи на Американския колеж по хирурзи (ATLS), стандартното рентгеново изследване включва страничен изглед на шийния отдел на гръбначния стълб, изглед отпред на гръдния кош и изглед на таза. Получаването на рентгенова снимка на гръдния кош в легнало положение или обикновена рентгенова снимка на корема в изправено положение не винаги е препоръчително. Ако е възможно (и ако е безопасно), AP рентгенография на гръдния кош ще предостави повече информация от обикновена рентгенова снимка на корема (наличие на свободен газ под диафрагмата).
При всички случаи на проникващо нараняване е важно да се разбере, че рентгенографията е малко вероятно да промени лечението на нестабилен пациент, изискващ незабавна лапаротомия. Въпреки това, ако състоянието на пациента е стабилно, рентгеновите данни могат да дадат допълнителна информация за канала на раната. Входните/изходните отвори трябва да бъдат маркирани. Това може да стане с кламери. След като кламерите са фиксирани на всички отвори, се правят снимки, показващи не само канала на раната, но иналичието на други фрагменти в него.
Ако има съмнение за руптура на уретрата, не е необходимо да се извършва спешна уретрография. Алтернатива на него е супрапубисната цистостомия.
Разкъсването на пикочния мехур се диагностицира чрез трансуретрална цистография през катетър Fojae. Необходимо е да се въведат 400-500 ml контраст в пикочния мехур. Снимки се правят в предна, странична и наклонена проекция, както и след уриниране.
В случаите, когато е необходимо да се изследва функцията и анатомията на бъбреците, използвайте бързото въвеждане на голяма доза контраст. Важно е да визуализирате двата бъбрека 2-5 минути след инжектирането на контраста. Ако функциите на един от бъбреците са нарушени, са необходими допълнителни изследвания: или артериография, или контрастна КТ.
Някои контрастни изследвания могат да бъдат полезни в случаи на изолирана травма на вътрешен орган или ретроперитонеално нараняване.
Предимствата и недостатъците на всеки от обективните методи за изследване на коремната кухина при травма са обобщени в каре 13-1.
Блок 13-1. Методи за диагностика на коремна травма
Метод
Ползи
Недостатъци
Диагностичен перитонеален лаваж
Инвазивен, твърде чувствителен, ограничена специфичност
Зависи кой изпълнява, безполезен при травми на кухи органи
Предоставя данни за
Пациентът трябва да бъде
стабилен, скъп метод
Усложнения, скъп метод
Рут и др. въведе диагностичен перитонеален лаваж (DPL) като модалност за изобразяване на корема и въпреки че често се заменя с по-сложни (и потенциално по-скъпи) модалности, той остава стандарт в сравнение с други модалности в няколко отношения.
Основното предимство на промивката е, че можеzhzg може да се извърши бързо и безопасно дори от лекари с малък опит. Този метод е високочувствителен и специфичен за откриване на кръв в коремната кухина (>97%), но не разкрива кой орган е увреден.Не може да се използва за диагностика на ретроперитонеални наранявания, а наличието на фрактура на таза може да доведе до фалшиво положителен резултат.
Диагностичният перитонеален лаваж се счита за положителен, ако се открият следните промени:
• еритроцити >100 000/mm3;
• в тампоните се открива амилаза или чревно съдържимо.
Освен това, ако хирурзите оперират всички пациенти с положителен резултат от промивка, възможността за предоставяне на консервативно лечение на пациента ще бъде загубена. Поради това този диагностичен метод се разглежда като индикатор за патология в коремната кухина, но резултатите от него не са непременно индикация за хирургична интервенция.
КТ ви позволява да определите както органа, който е повреден, така и тежестта на увреждането. Той е в състояние да открие интраперитонеални и ретроперитонеални рани. Благодарение на CT е възможно също така да се установи обемът на кръвта, изляла в коремната кухина. Методът дава възможност да се следи разрешаването (или прогресирането) на процеса. Недостатъците на КТ са: необходимостта от транспортиране на пациента до радиологичното отделение, както и времето, прекарано в самото изследване (обаче, с въвеждането на спирални и многослойни томографи, последният фактор стана по-малко важен). КТ е скъп диагностичен метод. Освен всичко друго, съществува риск от развитие на алергични реакции при въвеждане на контраст или неговата аспирация (рядко).
Въпреки че КТ е относително нечувствителен при откриване на наранявания на кухи органи, нараняване на червата (и особено на дванадесетопръстника) може да се определичрез косвени признаци: удебеляване на чревната стена, наличие на свободен газ извън нейния лумен и течност в коремната кухина при липса на увреждане на паренхимни органи. При използване на КТ е възможно да се пропусне нараняване на панкреаса на ранен етап. Точността на компютърната томография е лоша за откриване на увреждане на диафрагмата, кухи органи и мезентериална травма. Има много фалшиви отрицателни резултати. Въпреки тези ограничения обаче, КТ остава модалността на избор за обективно абдоминално изобразяване при стабилни пациенти с коремна травма.
Ултразвукът намира широко приложение, особено в акушерската практика. Доскоро използването на ултразвук в травматологичната практика беше ограничено, но поради факта, че методът е безконтактен, бърз и сравнително евтин, той се използва все по-често.
Чувствителността на откриване на свободна течност в коремната кухина при тъпа травма е 81–99%. Недостатъците на ултразвука са ниската чувствителност при рани без кървене или без наличие на течност в коремната кухина, както и зависимостта на точността на метода от опита на ехографа. Въпреки това, хирурзите могат да бъдат обучени в техниката на ултразвук и бързото и точно тълкуване на резултатите от него, с чувствителност/специфичност и надеждност на всеки метод над 90%. Този диагностичен метод се използва широко за наранявания в педиатричната и акушерската практика.
В много центрове ултразвукът вече е изместил диагностичния перитонеален лаваж при пациенти с нестабилна тъпа травма. Въпреки това, поради невъзможността да се открие малко количество свободна течност в коремната кухина, ролята на ултразвука в диагностиката на проникващи коремни наранявания все още е спорна.
Лапароскопията се счита за неефективен метод запреглед на пациент с тъпа коремна травма. Сред недостатъците му са следните: лапароскопията изисква анестезия, път и при извършването й съществува риск от напрегнат пневмоторакс или въздушна емболия, която се развива по време на газовата инсуфлация. Внимателното наблюдение и бързата реакция при възникващи проблеми изглежда ги решават. Описана е лапароскопия без газ в опит да се избегне въздушна емболия. Основните предимства на тази техника са предотвратяването на проблеми, свързани с пневмоперитонеума и възможността за използване на конвенционални хирургически инструменти. Основният недостатък е цената на системата за прибиране на коремната стена. Описано е успешно приложение на този метод при рани на диафрагмата и стомаха.
Друг недостатък на диагностичната лапароскопия е относително високата цена в сравнение с други методи, особено тези, които могат да се използват до леглото, като ултразвук. Лапароскопията трябва да се използва само при относително стабилни пациенти. В допълнение, разделителната способност на техниката е ограничена, например, от невъзможността да се открие чревна рана.
Лапароскопията е най-ефективна за лечение на пациенти с проникващи коремни наранявания и по-специално наранявания на диафрагмата. Диафрагмата е анатомична област, където, ако е наранена, забавянето на диагнозата драстично увеличава риска от усложнения. Благодарение на лапароскопията е възможно да се открие не само асимптоматична рана на диафрагмата, но и други наранявания, които не са диагностицирани с други методи.
Диагностичната лапароскопия няма предимства пред други методи при изследване на увреждане на органи, разположени в ретроперитонеума, като дванадесетопръстника и панкреаса. Методът обаче може да бъде полезен приизследване на далака, въпреки че все още не може да даде адекватна информация, а КТ е далеч най-точният метод в това отношение.