Методи за клинично изследване на вегетативната нервна система
При изследването на автономната нервна система много клинични признаци (нарушения на автономната инервация, съдови, трофични и други нарушения) вече се откриват по време на разпит и соматично изследване (промяна в ширината на зеницата - мидриаза със симпатикотония или миоза с ваготония, патологична сухота на устната лигавица и кожата или хиперсаливация и хиперхидроза, бледа кожа, вазомотична лабилност
лице, тахи- или брадикардия, съдова хипер- или хипотония, запек или диария, намаляване или повишаване на киселинността на стомашния сок, наличие на болка, херпес, трофични язви и др.).
По състоянието на автономните рефлекси се съди за тонуса на вегетативната нервна система. В клиниката обикновено се изследват сомато-гетативните, кожните автономни и потните рефлекси.
Соматовегетативните рефлекси включват автономни позиционни рефлекси, основани на известно повишаване на тонуса на парасимпатиковия отдел на автономната нервна система в легнало положение.
Отбелязват се колебания в пулса и кръвното налягане (нормални, съответно с 8–12 удара и 0,65–1,3 kPa, или 5–10 mm Hg) с увеличаване на сърдечната честота и повишаване на кръвното налягане при преместване от хоризонтално във вертикално положение на тялото (ортостатичен рефлекс на Превел) или намаляване на сърдечната честота и понижаване на кръвното налягане при преместване от вертикално в хоризонтално положение (клиностатично положение на Даниелополу flex), при накланяне на главата назад в изправено положение на пациента (рефлекс на Ортнер), има забавяне на пулса с 4–8 удара, с повишаване на тонуса на парасимпатиковия отдел, намаляването на пулса е по-изразено.
Друга група соматовегетативни рефлекси включва окулокардиалния рефлекс на Ashner-Dagnini и подобни рефлекси (слънчеви, каротидни синуси, палатинални рефлекси).сърдечен).
Когато предизвиквате окулокарден рефлекс, последователно натиснете пръстите на страничната повърхност на окото на пациента в продължение на 20-40 секунди с едновременно изследване на пулса и нивото на кръвното налягане. Максималното забавяне на пулса настъпва след 15-30 s и продължава 20-60 s след спиране на налягането. Обикновено броят на сърдечните удари се забавя с 6-12 за 1 минута. Намаляването им с повече от 16 показва ваготония.
Рефлексна дъга на окулокардиалния рефлекс: n.ophthalmicus (клон на n.trigemini) - тригеминален възел - двигателно автономно ядро nucl. dorsalis n. vagi - n. vagus.
За да се оцени тонуса на вегетативната нервна система според състоянието на автономните кожни рефлекси, най-често се изследват вазомоторните реакции към механични пунктирани дразнения (дермографизъм) и симпатиковия пиломоторен рефлекс.
Белият дермографизъм се появява 8–20 s след щрихово дразнене на кожата с остър предмет под формата на бяла ивица, което се поддържа нормално от 1 до 5–10 минути. Засиленият бял дермографизъм показва повишена възбудимост на кожните вазоконстриктори, получаващи симпатикова инервация, и показва симпатикотония на кожните съдове. Особено ясно бял дермографизъм се открива на бедрата. Симпатикотонията на кожните съдове се показва от такова явление (подобно на бял дермографизъм) като симптом на "бяло петно", което се появява при натиск върху кожата с пръст, ако този симптом се задържи повече от 2-3 s (след натиск за 3 s).
Червеният дермографизъм се появява 5-11 секунди по-късно (след пръскащо дразнене на кожата с тъп предмет) под формата на червена ивица, която продължава от 1,5 минути до 1-2 часа.
Обикновено червеният дермографизъм е нормално явление. Относителна стойност за заключението за преобладаване на възбудимосттапарасимпатиковият отдел има само много дифузен или твърде дълъг (постоянен) дермографизъм.
По-убедителен за подобно заключение е установеният само при пациентите повишен дермографизъм, който се появява 1-2 минути след пунктираното дразнене на едематозния кожен валяк.
Топико-диагностичната стойност е рефлексният дермографизъм, причинен от силен натиск върху кожата с остър предмет. След 5–30 s се появяват червеникави (по-рядко бели) петна с неравни ръбове под формата на ивици с ширина 1–6 cm, които продължават от 30 s до 10 min. Този тип дермографизъм изчезва с лезии на гръбначния мозък в сегментите, съответстващи на лезията, както и с увреждане на периферните нерви и задните корени, през които излизат вазодилататорните влакна.
Вазомоторните реакции на кожата могат да бъдат причинени не само от механични, но и от психични и термични въздействия по време на слънчева радиация (слънчева еритема).
Има специални клинични тестове за определяне на реакцията на кожата към ултравиолетово лъчение. При симпатикотония ултравиолетовата еритема е слабо изразена, при ваготония - значително (определена от скоростта на появата, тежестта и продължителността на запазване).
Пиломоторният (мускулно-космен) симпатичен рефлекс или рефлексът на настръхването на Том възниква при механично, термично или електрическо дразнене на кожата, както и в отговор на някои неприятни слухови стимули, със силни емоции (страх, ужас). Разграничете общото повишаване на пиломоторния рефлекс и локалното увеличение, когато съответният периферен нерв е раздразнен от патологичен процес.
Пиломоторната реакция при предизвикване на рефлекс може да бъде локална ("гъши" се появяват само на мястото на експозиция, разпространявайки се дострана с не повече от 0,5 cm, настъпва след 2–3 s, продължава 20–30 s) и рефлекс, характеризиращ се с голямо поле на разпространение.
Рефлексът "настръхване" възниква в резултат на изправяне на косата по време на рефлексно свиване на ненабраздения (гладък) мускул - m. arrector pilii, който придружава (заедно с няколко мастни жлези) всяка папила на косъма и инервира моята pp. pilomotorii от клоните на симпатиковия нерв (не е установено наличието на парасимпатикова инервация за тези мускули).
За главата и шията центровете на пиломоторната реакция са разположени в Thi-Ths сегментите на гръбначния мозък, за горните крайници - в Tgc-Thy сегментите, за тялото - в средните гръдни сегменти и за долните крайници - в Thio - L-r.
Увреждането на гръбначния мозък е придружено от загуба на пиломоторния рефлекс на подходящо ниво; над и под нивото на лезията, рефлексът е запазен.
Рефлексите на потта се изследват по различни начини: чрез прилагане на нагревателни подложки, фармакологични тестове (подкожно инжектиране на адреналин, пилокарпин, атропин или поглъщане на потогонни лекарства), метод на нишестен йод V.L. Незначителен,
За локална диагностика е важно да се знае, че инервацията на потните жлези на главата, шията, горната част на гърдите се осъществява от сегменти на гръбначния мозък Su, Thi - Ths, горните крайници - Th4 - Thy, долните - Thio - L-r.
От особен интерес е изследването на такъв висцеросензорен феномен като хиперестезия (заедно с наличието на спонтанна болка в тези области) на зоните на Захариин-Гед по време на страдание на един или друг вътрешен орган, поради превключването на вида на висцеросензорния рефлекс на патологично дразнене от висцерални към соматични пътища в местата на техния близък контакт (гръбначни възли, гръбначен мозък или мозък).багажник). Това обяснява болката по вътрешната повърхност на лявата ръка при ангина пекторис, в областта на десния брахиален сплит (с неговата невралгия) при заболявания на черния дроб и жлъчния мехур, болка в скротума при камък в бъбреците, както и наличието на болезнени точки в съответните зони на Захариин-Гед (Мак Бърни, Ланц с апендицит, Боас-Оленковски със стомах u язва, кистозни точки с холецистит и др.).
В клиниката на вегетативната патология хидрофилният тест на McClure-Aldrich се използва широко. Ускоряването на резорбцията на везикула, образувана след подкожно инжектиране на 0,2 ml изотоничен разтвор на натриев хлорид (в продължение на 30-50 минути), показва повишаване на тонуса на парасимпатиковата система, а забавянето показва повишаване на тонуса на симпатиковата инервация на кожата.
При изследване на функциите на автономната нервна система се използват и тестове за определяне на биологично активни вещества - катехоламини (адреналин, норепинефрин, серотонин) в урината и кръвта и холинестеразната активност на кръвта и редица инструментални методи (капиляроскопия, изследване на електрическо съпротивление и температура на кожата, кожен галваничен рефлекс, ефект на Кирлиан, изследване на биологично активни точки на кожата и др.).
Напоследък в изследването на автономната нервна система функционалният подход става все по-широко разпространен, което позволява да се характеризира автономната реактивност, да се идентифицират хипер- или хипоактивни форми на автономна реакция.