МЕЗЕНТЕРИАЛНО-КАВАЛНА АНАСТОМА
МЕЗЕНТЕРИЧНО-КАВАЛНА АНАСТОМА[лат. (vena) mesenterica мезентериална вена + (vena) cava вена кава; анастомоза] - операция за създаване на анастомоза между горната мезентериална вена и долната празна вена или нейните клонове. Извършва се с портална хипертония, причинена от цироза на черния дроб или флеботромбоза на порталната вена и нейните клонове, за да се намали налягането в системата на порталната вена.
За първи път М. - до. А. е предложен от Н. А. Богораз през 1912 г. и извършен от него при пациенти с цироза на черния дроб в асцитния стадий.
Богораз използва горната мезентериална вена, пресичайки я дистално до сливането на 2-3 венозни ствола на тънките черва. Централният край на вената беше превързан и дисталният край беше зашит в страничната част на долната празна вена. Че. част от тънките черва се изключва от порталната циркулация и се постига намаляване на интрапорталното налягане. Други модификации М. - до. А. са предложени от В. В. Крестовски (1925) и Линтън (R. R. Linton, 1948).
С оглед на трудността при мобилизиране на мезентериалните вени, Марион (P. Marion, 1954) използва кавомезентериална анастомоза, зашивайки централния край на долната куха вена в страната на мезентериалната вена, като по този начин гарантира запазването на кръвообращението в мезентериалния басейн и по-значително изхвърляне на кръв от него в долната куха вена. Clatworthy (H. W. Clatworthy, 1955) за тази цел използва лявата илиачна вена за анастомоза, след пресичане на разрез зашива централния си край в страната на мезентериалната вена. Ney, Fitzpatrick (N. Nay, H. Fitzpatrick, 1966) и, независимо от тях, M. D. Patsiora (1966), опрости техниката на операцията още повече, като използва мезентериална кавална Н-образна анастомоза, т.е., свързваща превъзходната мезентериална и ямкова кава.
Индикацияза извършване на M.-to. А. е наличието на разширени венихранопровода или стомаха и повторна поява на кървене от тях. При рецидив на кървене при пациенти, претърпели спленектомия в миналото, М. - до. А. може да бъде методът на избор.
М.-к. А. с подходящи показания, те се използват в спешна ситуация, с кървене от вените на хранопровода, ако хирургът има пълна информация за диагнозата и ангиографски данни за състоянието на вените на порталната система.
Операцияе противопоказанапри пациенти с цироза на черния дроб в активна фаза или с намалена работоспособност, чернодробно състояние, както и венозна недостатъчност в системата на долната празна вена.
За извършване на операцията е необходима възможност за интраоперативна директна мезентерикопортография и измерване на венозно налягане.
По метода на Богораз се извършва горна средна лапаротомия, заобикаляйки пъпа отляво. Коренът на мезентериума на тънките черва е изложен, последният е отведен наляво, а напречното дебело черво - нагоре. Вдясно от горната мезентериална артерия се дисектира задният лист на париеталния перитонеум и се изолира горната мезентериална вена за 5-6 см. След това се разкрива долната празна вена под хоризонталната част на дванадесетопръстника. Съдова скоба се прилага върху вената в надлъжна посока, без да се блокира напълно лумена на вената, и се изрязва овален отвор на нейната антеролатерална стена, съответстващ на диаметъра на мезентериалната вена. Последният, по-близо до долния ръб на панкреаса, се пресича между две съдови скоби. Централният край на вената се завързва, а дисталният край се зашива в страничната част на долната куха вена (фиг. 1а). Според метода на Linton дисталният край се завързва, а централният край се зашива отстрани на долната празна вена (фиг. 1.6).
За налагане на кавомезентериална анастомоза долната куха вена се изолира от бифуркацията към бъбречните вени. ПриПри извършване на операция Марион долната празна вена се пресича над бифуркацията, дисталният й край се зашива, а централния край се зашива в страничната част на мезентериалната вена (фиг. 1в). При извършване на операция в модификацията на Clatworthy (фиг. 1, d) дясната илиачна вена се пресича и завързва на мястото на сливане с долната празна вена, а лявата се отдръпва донякъде. Това значително улеснява налагането на анастомозата.
При извършване на мезентериално-кавална H-образна анастомоза е необходимо наличието на съдова протеза или автовена с дължина 4-5 cm, диаметър най-малко 12-15 mm, взета от голямата сафенозна вена на бедрото или шията. Вените, които трябва да се анастомозират, се мобилизират за дължината, необходима за прилагане на съдови скоби. В страничните стени на тези вени се изрязват дупки в съответствие с диаметъра на съдовата присадка и краищата на последната се зашиват последователно в двете вени (фиг. 2).
При разкриване на задната повърхност на долната куха вена може да възникне значително кървене поради отделяне на вените, вливащи се в нея, незабелязано по време на мобилизацията.
Доста често при портална хипертония, заедно с изразена васкуларизация на корена на мезентериума, се откриват разширени лимфни съдове, чието увреждане може да бъде незабелязано. Това може да доведе до развитие на хилоперитонеума в следоперативния период. За да се предотврати развитието на това усложнение, откритият източник на лимфорея (виж) трябва внимателно да се лигира или коагулира.
Следоперативният курс може да бъде усложнен от тромбоза на анастомозата и клоните на мезентериалната вена, както и оток на долните крайници, който се наблюдава след прилагането на кавомезентериалната анастомоза.
За предотвратяване на тромбоза е показано използването на директни и индиректни антикоагуланти. Отокът на долните крайници често изчезва от само себе си катоциркулаторна компенсация.
При неусложнен ход на следоперативния период пациентът може да бъде изписан под наблюдението на поликлиничен лекар на 14-18-ия ден след операцията.
В късния период след операцията е възможна тромбоза на анастомозата и рецидив на кървене от вените на хранопровода или стомаха. Понякога след операцията се наблюдава развитие на хепатопортална енцефалопатия.
Библиография:Богораз Н. А. За трансплантацията на горната мезентериална вена в долната празна вена при цироза на черния дроб, Рус. доктор, т. 11, № 2, с. 48, 1913; Krestovsky V.V., По въпроса за хирургичното лечение на циротичен асцит чрез директни анастомози между системите на порталната вена и долната вена кава, Сборник на 17-ия конгрес нарасна. хир., стр. 382, L., 1925; P и c и o-r и M. D. Хирургия на портална хипертония, p. 11, М., 1974; Пациора М. Д ”и Ерамишанцев А. К. Хирургия на екстрахепатална портална хипертония, Хирургия, № 7, стр. 52, 1977; Савелиев V. S. и С p и r и d за N о в N. V. Остри нарушения на мезентериалната циркулация, М., 1979; A u ver t J. et W eisgerber G. Etude phl^bographi-que et contrOle de perm6abilit6 des derivations cavo-mesenteriques pour hypertension portale, Ann. Чир., т. 29, стр. 701, 1975; B r o s s W. u. S I o w i k o w s k i J., Zur Frage der operativen Behandlung von Osophagusvarizen bei splenektomierten Kranken, Zbl. Chir., Bd 86, S. 1754, 1961; Hermann R. E. Шънтови операции за портална хипертония, Surg. Clin. N. Amer., v. 55, стр. 1073, 1975.