Множествена личност
В съвременната българска класификация на психичните заболявания МКБ-10 разстройството на множествената личност е отнесено към раздела – невротични и диагностична група – дисоциативни (конверсионни) разстройства. Последните проучвания показват, че етиологията на множественото разстройство на личността, при което „субектът има няколко различни и отделни личности, всяка от които определя модела на поведение и нагласи през определен период от време, когато доминира“ (H.I. Kaplan, B.J. Sadock, [5]), може да бъде проследена до опит в ранна детска възраст на интензивно дългосрочно насилие, като последното може да бъде както физическо, така и психологическо. В този случай жертвата на първо място е изправена пред неизбежността на повторение на травматичната ситуация и възниква необходимостта от разработване на защитна адаптивна стратегия, в буквалния смисъл на "стратегията за оцеляване". Дисоциацията се превръща в такава защита за индивида. Тъй като тялото е подложено на насилие, а жертвата не е в състояние да го предотврати, единството на личността се запазва чрез разцепване на „аз” (Б. Бърнстейн, Ф. Леви, [7]). Дисоциацията, термин, заимстван от психоаналитичната парадигма, се определя като прекъсване на връзката, прекъсване на връзките, несъзнателен процес, който разделя мисленето (или умствените процеси като цяло) на отделни компоненти, което води до нарушаване на обичайните взаимоотношения; нарушаване на целостта на личността поради психотравматични ефекти. Дисоциацията е един от психологическите защитни механизми в психоаналитичната концепция; може да е в основата на невротични разстройства [1].
Данните за разпространението на множественото разстройство на личността се характеризират с факта, че то се среща най-често в късна юношеска възраст и при млади възрастни, и по-често вжени, отколкото мъже. Редица изследователи показват, че това разстройство е по-често срещано сред биологични роднини от първа степен на лица, страдащи от това разстройство, отколкото в общата популация. Дисоциативното разстройство на идентичността (диагноза, приложима в класификацията DSM-IV) получи сериозно внимание от изследователи в Съединените щати и Канада и разпространението му в момента се оценява на 5% от всички пациенти с психични разстройства [5].
DSM-IV диагностични критерии за дисоциативно разстройство на идентичността [1]:
А. Съществуването на две или повече различни идентифицируеми личности или лични състояния, всяко със свой относително постоянен модел на възприятие и разбиране на отношението към околната среда и себе си.
Б. Поне две от тези идентификации или състояния на личността периодично управляват поведението на пациента.
Б. Неспособността на пациента да запомни важна информация, отнасяща се лично до него; докато нарушението е толкова изразено, че не може да се обясни с обикновена забрава.
Г. Разстройството не е пряко свързано с ефектите на психоактивно вещество (напр. дезорганизирано поведение в нетрезво състояние) и не се дължи на физическо или неврологично заболяване (напр. психомоторна епилепсия).
Хипотезата е, че условията, благоприятстващи развитието на това състояние, са тежки увреждания в сексуалната, физическата и психологическата сфера, претърпени в детството, което води до дълбока нужда от дистанциране от себе си поради отвращение и болка. Тази нужда от своя страна води до несъзнателно разделяне на истинската личност на пациента на различни аспекти, всеки от които позволява на пациента да изразиемоция или състояние, като гняв, сексуалност, експанзивност, осъзнатост, които неговата истинска личност не смее да изрази. Когато детето е малтретирано, то се опитва да се предпази от нараняване, като се дистанцира от ужасяващите действия, всъщност става друг човек или няколко човека наведнъж, срещу които не е и не може да бъде извършено насилие. Дисоциацията на личността се превръща за дълго време в механизъм за самозащита срещу осъзната, тревожна заплаха, която е дълбоко вкоренена в психиката на пациента.
Психодинамиката на развитието на множественото разстройство на личността ще помогне да се разбере изследването на Балинт (1994), който, въз основа на своята „основна теория за грешките“, формулира концепцията за ранно увреждане на умственото развитие и формирането на идентичност. Авторът обръща внимание на факта, че ранното нарушение на психичното развитие възниква в различен период от време и има различна динамика в сравнение с едиповия конфликт при неврозата.
Балинт (1994) подчертава продуктивността на разграничаването на две нива на аналитична работа: предедипално (предвербално) и едипално (вербално). Пред-едиповият период, според Балинт, е периодът, през който може да се формира основен дефицит, който допълнително определя нарушенията на формирането на идентичността и нейната слабост. Тъй като основната недостатъчност се формира на предвербалното ниво, вербалната корекция, използвана от психоаналитиците при пациенти с разстройства, свързани с едиповия период, тук е неефективна. Превербалните смущения не се дефинират с думите на езика на възрастен, разговорът на аналитика не се разбира от пациента и не се възприема като емоционално значим. Пациенти с първичналипсват чертите на нарушена идентичност, те се характеризират като „с твърде слабо или незряло его“, като „дълбоко раздвоени“ [8].
В случаите на нарушения в тяхната локализация, приближаване към първичния Аз (архаични нарушения), структурата на "Аз" съдържа празнини. Наличието на такива дефекти значително влияе върху преживяването на чувството за "Аз", затруднява идентифицирането на себе си в различни периоди от време, в различни ситуации. Това от своя страна води до липса на лична стабилност, „надеждност“ на поведението в ежедневието, непредвидимост на действията и промени в настроението. Тук се срещаме с разхлабена несвързана умствена структура, "раждаща" постоянно голям брой рудиментарни краткотрайни Аз-ове. Последните могат да бъдат енергийно наситени, да създават ярки лични образи, които правят силно впечатление на другите. Такива конструкции обаче незабавно изчезват, оставяйки въпреки това незабравима следа в паметта на други хора, а на тяхно място се появяват нови, често емоционално отблъскващи мини-идентичности, които също са нестабилни и се сриват след кратък интервал от време [2].
В случаите на корекция на нарушенията на развитието на "Аз" на архаично ниво е необходимо не да се извлича изтласканият материал от подсъзнанието, а да се запълнят "празнините", които правят "Аз" по-нисък. Това всъщност е терапията на „базисната грешка” – основната недостатъчност според Балинт [2].
Психологическата травма, намирайки се в подсъзнанието във връзка с нейното изместване, създава постоянен емоционален стрес. Корективната тактика на специалистите е насочена към създаване на мотивация за човек да се върне към травматичните преживявания с необходимостта да преживее отново тази травма, да реагира на нея, да се освободи от напрежението и да излезе отпреживявания с ново, по-адаптивно отношение към реалността [3].
Тъй като кръвосмесителните връзки в повечето случаи са скрити, не се разпознават от семейството на жертвата и съществуват като нещо, маскирано от „семейни митове“ за грижата и любовта на членовете на семейството един към друг, терапевтичната работа на този жанр може да се превърне в пореден опит да „не казваш“, да направиш нещо, което няма да смути, няма да наруши семейната митология. Понякога единственият възможен изход за жертва на семейно насилие е да говори на глас за случващото се, да нарича нещата с истинските им имена и по този начин да разруши дългогодишния, понякога многопоколенчески „заговор за мълчание“. Психодинамичната ориентация предоставя такава възможност. Тук важно място заема процедурата за установяване на отворена комуникация за разлика от метакомуникацията, ясно дефиниране на границите на терапевтичните взаимоотношения за разлика от тяхното размиване. Ако тези граници не са посочени, отбелязва Питър Дейл, тогава клиентът е много по-крехък, виктимизиран, чувствителен към всякакви терапевтични ефекти и склонен към преживяване на увреждане [6].
Колкото по-рано започне разстройството под формата на "множество" на личността, толкова по-лоша е прогнозата. Една или повече личности могат да функционират нормално, докато функциите на други са увредени до критично ниво. Нарушението варира от умерено до тежко, определяйки променливи като броя, вида и хроничността на различните субличности. Това разстройство се счита за най-тежкото и хронично от всички дисоциативни разстройства и възстановяването обикновено не е пълно. За да бъде пълна картината на разстройствата, групирани под тази диагноза, може да се добави, че хората могат да имат свои собствени психични разстройства, от които разстройства на личността, разстройства на настроениетои други дисоциативни разстройства се наблюдават най-често.
1. Дмитриева Т. Б. Клинична психиатрия. - Москва. - изд. ГЕОТАР МЕДИЦИНА, 1998. - С. 202-203.
2. Короленко Ц. П., Дмитриева Н. В., Загоруйко Е. Н. Идентичност в здравето и болестта. - Новосибирск. - НГПУ, 2000. - С. 221-229.
3. Короленко Ц. П., Дмитриева Н. В. Психоанализа и психиатрия. - Новосибирск. - изд. НГПУ, 2003. - С. 425-428.
4. Воловик В. М. Семейни изследвания в психиатрията и тяхното значение за рехабилитацията на пациенти // Клинични и организационни основи за рехабилитация на психично болни /, - изд. ММ. Кабанова, К. Вайзе. - Москва, - Медицина, 1980.
5. Kaplan H.J., Sadock B.J., Grebb J. (1994) A. Синопсис на психиатрията. – VII изд. Балтимор: Уилям и Уилкинс. - стр.453
6. Palmer St., McMahon G., (eds). Наръчник за консултиране. - Лондон, Routledge, 1997.
7. Леви Ф., Пайнс Фрид Дж., Левентал Ф. (ред.). Танц и други експресивни терапии: когато думите не са достатъчни. - N.Y., Routledge, 1995.
8. Балинт М. Основният разлом. - Еванстън, Илинойс.: Northwestern University Press, 1994. - C. 222.