Нараняване на тънките черва
От всички органи на коремната кухина най-често се увреждат тънките черва (24,1%). Отворените и затворенитеувреждания на тънките черва са почти еднакво чести. Това се дължи на редица причини, включително значителната дължина на червата, неговата несигурност и др.
Трябва да се помни, чеуврежданията на тънките черва (отворени и затворени) могат да бъдат комбинирани с увреждане на други органи на коремната кухина, както и на черепа, гръдния кош, таза и гръбначния стълб.
Механизмът на затворените увреждания на тънките черва е различен. По-често нараняванията възникват при директен удар в стомаха, притискане на тялото между два предмета, падане от високо. В допълнение към травматичния фактор, естеството на увреждането на тънките черва се влияе от степента на фиксиране на един или друг от неговите отдели, състоянието на органа и неговото пълнене по време на нараняване. Фиксираните части на тънките черва се увреждат по-често от подвижните, например илеумът се уврежда по-често от йеюнума. Откритите наранявания в мирно време са свързани предимно с използване на остри оръжия, по-рядко огнестрелни. Огнестрелните рани на тънките черва се характеризират с множество проникващи рани, така наречените сдвоени, които трябва да се помнят при изследване на червата.
Естеството на увреждане на чревната стена и мезентериума може да бъде различно: пълно разкъсване на червата, смачкване, частично разкъсване (дезероза), хематом (субсерозен, субмукозен), хематом на мезентериума, разкъсване на мезентериума с и без нарушено кръвообращение в чревната бримка. Отделянето на чревната бримка от мезентериума на голямо разстояние не само застрашава жизнеспособността на стената, но често води до интраабдоминално кървене, което понякога може да достигне критично ниво. Шок и интраабдоминално кървене при изолирани наранявания на тънките черва са наблюдавани при 35%пациенти, със съчетана травма - при 83%.
Клиника и диагностика.Клиничната картина на увреждане на тънките черва е разнообразна. Зависи от естеството, местоположението и степента на увреждане на червата, комбинацията с увреждане на други органи на коремната кухина и области на тялото (череп; гръбначен стълб, гърди, таз), както и от времето, изминало след нараняването.
От общите клинични признаци трябва да се отбележи желанието на пациента да лежи неподвижно, с всяка промяна в позицията на болката в корема се засилва. В първите часове след разкъсването на червата се появяват симптоми на остър корем, перитонит, дифузна болка, ограничаване на подвижността на коремната стена, напрежение на коремните мускули, изчезване или намаляване на чернодробната тъпота (по-рядко, отколкото при увреждане на стомаха), тъпота на перкуторния звук в наклонени области на корема, симптоми на перитонеално дразнене. Езикът обикновено е сух; подплатени. Често се наблюдава повръщане (ако проксималното тънко черво е увредено, може да има примес на кръв в повърнатото). Пулсът може да бъде рядък в началото, след това да се ускори, кръвното налягане да спадне. Характеризира се с треска и левкоцитоза.
При натъртвания и хематоми на чревната стена, без значително кървене, разкъсвания на тънките черва, понякога покрити от околните органи, болка и други неясни симптоми могат да се появят само в момента на нараняване, впоследствие болката отшумява, образува се така наречената лека празнина, която продължава няколко часа. След това, в зависимост от тежестта на увреждане на чревната стена, се разкрива положителна или отрицателна динамика на процеса.
В случай на затворена коремна травма, когато първоначално няма признаци на увреждане на кухи или паренхимни органи и едва след това симптомите на бавен перитонит постепенно се увеличават, винаги е необходимоимайте предвид възможността за отделяне на червата от мезентериума, дори при липса на признаци на значително кървене в коремната кухина.
Развитието на перитонеални признаци след лек период с продължителност 4-7 дни може да се дължи на постепенно увеличаване на некрозата на стената в нарушение на кръвообращението в нея (разкъсване на мезентериума, хематом на стената, разпространение на тромбоза на съдовете, захранващи чревната стена).
По този начин променливостта на клиничната картина в различни моменти след нараняване, различното естество на нараняванията, състоянието на шок и често острата загуба на кръв затрудняват диагностицирането. Измамният вид на лекотата на диагностициране на нараняване на тънките черва понякога води до закъсняла операция, диагностични грешки.
В допълнение към внимателното идентифициране на клиничните признаци са необходими допълнителни изследвания, като ректално дигитално изследване, което може да разкрие отпускане или зейване на сфинктера, което показва пареза на долната част на червата, изпъкналост на пространството на Дъглас поради натрупване на кръв или ексудат в таза, болезненост на тазовия перитонеум и накрая, следи от променена кръв при разкъсвания на терминалния илеум.
Също толкова важно е, ако състоянието на пациента позволява, да се извърши рентгеново изследване, чиято основна цел е да се установи наличието на свободен газ в субдиафрагмалното пространство, което показва разкъсване на кух орган.
И накрая, използването на ехолокация, лапароцентеза и лапароскопия дава възможност да се изясни окончателната диагноза преди операцията в съмнителни диагностични ситуации и при свързани наранявания. Лапароцентезата повишава точността на предоперативната диагноза при този вид увреждане до 92%, а лапароскопията - до 99,5%. Разбира се, лапароскопията трябва да се използва в случаите, когато следлапароцентезата остават неразрешени диагностични съмнения.
Тъй като съмненията относно диагнозата могат да останат дори след използването на инструментални методи, въпреки че тази ситуация се случва рядко, винаги трябва да се помни за диагностичната лапаротомия, която, когато се потвърди, се превръща в пълноценна терапевтична мярка. Във всички случаи и особено при нараняване на тънките черва е по-опасно да не се оперира пациентът, отколкото да се извърши диагностична лапаротомия.
Диагностиката на отворени наранявания на тънките черва е по-лесна от затворените, въпреки че са възможни грешки при този тип нараняване. Несъмнено улеснява диагностиката при идентифициране на рана в корема. Въпреки това, нараняване на коремните органи може да възникне и при други локализации на рани. От опита на Великата отечествена война е известно, че при половината от ранените с проникващи рани на корема раната е локализирана точно в корема, а в другата половина входът е разположен в други области. При проникващи рани на проекцията на канала на раната е възможно с висока степен на вероятност да се установи фактът на проникваща рана на корема и да се представи възможният характер на увреждането. Достоверен признак за увреждане на тънките черва е изтичането на чревно съдържание в раната. При съмнителни диагностични ситуации в мирно време със слепи рани се използва рентгеново контрастно изследване - вулнерография.
Лечение на увреждане на тънките черва. При увреждане на тънките черва, както и при травми на други коремни органи, ранната операция е единственият рационален метод на лечение.
По-голямата част от пациентите, както бе споменато по-горе, идват в състояние на шок, следователно, на първо място, е желателно да се изведе пациентът от шок, докато антишоковите мерки се провеждат успоредно сдиагностични изследвания. Смятаме, че ако след 2 часа пациентът не може да бъде изведен от шока, той все още трябва да бъде опериран, тъй като операцията е най-ефективният метод за справяне с шока.
Операцията трябва да се извърши под ендотрахеална анестезия с използване на релаксанти. Най-подходящата средна средна лапаротомия. Органите на коремната кухина се изследват в определена последователност. При увреждане на тънките черва често се открива кръв. В такава ситуация, на първо място, е необходимо да се дренира коремната кухина, най-добре с електрическо изсмукване, да се намери източникът на кървене и да се спре. Ако черният дроб и далакът не са увредени, тогава увредените съдове на мезентериума могат да бъдат източник на кървене. При разкъсване на тънките черва в коремната кухина се открива тънкочревно съдържимо, което също се отстранява чрез електрическо изсмукване.
В някои случаи мястото на увреждане на тънките черва се открива веднага, в други е необходимо внимателно да се изследва цялото тънко черво. Ориентирът е отлагането на фибрин близо до нараняването. Мястото на чревната руптура често е заобиколено от възпалителен оток. Ако се установи разкъсване, на това място се нанася марлена салфетка, примката на червата се извежда към коремната стена и ревизията на червата и други коремни органи продължава, като се установи размерът на увреждането. При открити наранявания раните на червата най-често са множествени и, като правило, сдвоени.
Поради факта, че отворените и затворените наранявания на тънките черва могат да бъдат придружени от наранявания на други органи на коремната кухина или други части на тялото, обемът на хирургическата интервенция се определя само след задълбочена ревизия на всички органи на коремната кухина, включително пикочния мехур. След ревизията се поставят големи тампони в латералните канали и малкия таз, които от една страна щеза изсмукване на ексудат, от друга страна, за защита на коремната кухина от по-нататъшна инфекция.
Изборът на обема на операцията и последователността на хирургическата помощ зависи от естеството на откритите наранявания и състоянието на пациента. Общите принципи на хирургическата тактика след откриване на увреждане се свеждат до елиминиране на източника на кървене и след това до елиминиране на източника на чревно съдържание, навлизащо в коремната кухина като причина за развитието на перитонит; възстановяване на нормалната чревна проходимост; цялостно изсушаване на коремната кухина; прилагане на широкоспектърни антибиотици. Обемът на хирургическата интервенция трябва да бъде възможно най-минимален, особено при пациенти с комбинирани и множествени наранявания.
Най-често срещаният тип операция е затварянето на разкъсано черво.
Резекция на тънките черва е допустима само при множество рани, разположени близо една до друга, с обширни разкъсвания на чревната стена или отделяне на червата от мезентериума.
Преди зашиване на раната на червата се препоръчва задължително изрязване на смачкани тъкани и ръбове на раната на червата, които са съмнителни по отношение на жизнеспособността. Това дава най-добри резултати. Крайният етап на операцията е щателна тоалетна на коремната кухина, отстраняване на чревно съдържимо, кръвни съсиреци и ексудат, измиване с голямо количество изотоничен разтвор на натриев хлорид с фурацилин. Полагат се дренажи по показания. За профилактика и лечение на перитонит, при увреждане на червата в коремната кухина се оставят дренажи за прилагане на антибиотици.
Усложнения, резултат. Непосредствените следоперативни усложнения, освен перитонит, могат да бъдат атония на стомаха, червата, метеоризъм, а в по-тежки случаи - динамична обструкция, нагнояване и дивергенция на корема.стени, чревна евентрация, тромбоемболични усложнения, остра бъбречна недостатъчност, образуване на чревни фистули, интраабдоминални абсцеси (под диафрагмата, между бримките на червата, в малкия таз). Резултатите от операции с увреждане на тънките черва до голяма степен зависят от времето на хирургическата интервенция. Колкото по-рано се извърши операцията, толкова по-добри са резултатите.
Следоперативната смъртност при затворени и отворени наранявания на тънките черва е 19,3%. По-висока смъртност се отбелязва в групата на пациентите със затворена травма на тънките черва (26,4%), по-ниска (6,5%) - в групата на пациенти с отворена травма. Това се обяснява по следния начин: в мирно време откритите наранявания на тънките черва са по-леки от затворените; тяхната диагноза е много по-лесна, поради което тези пациенти се оперират по-рано от пациентите със затворено увреждане на тънките черва.
Резултатите от операцията също зависят от размера на увреждането и следователно от обема на хирургичните интервенции: след зашиване на чревни рани смъртността е 6,5%, а след резекция - 22,4%; след резекция на тънките черва под 50 cm се наблюдава по-ниска смъртност (22%), отколкото след резекция на червата над 50 cm (68%).
Основната причина за смъртта е перитонит, който се е развил или поради късно представяне и късна операция, или от неуспех на анастомотичните конци. Други причини за смърт: шок в ранния следоперативен период с комбинирани и множествени наранявания, непоправима загуба на кръв, тромбоза на мезентериалните съдове, остра сърдечно-съдова недостатъчност, пневмония, белодробна емболия. Причината за високата смъртност при травми на тънките черва, както и при травми на други коремни органи, се дължи на нарастване на броя на пациентите с тежка множествена и съпътстваща травма.