Некротизираща ентеропатия Този синдром на цитостатично заболяване най-често се състои от
Този синдром на цитостатично заболяване най-често се състои в развитието на улцеративно-некротични лезии на лигавиците на тънкото и проксималното дебело черво, често придружени от хеморагичен компонент и ентерално кървене.
По принцип всяка химиотерапия с високи дози, придружена от миелодепресия, както и пълното облъчване в дози над 6 Gy, е изпълнено с ентеропатия. Безспорният "лидер" в това отношение е метотрексатът. По-специално, когато се предписва в средни (0,1-1,0 g / m!) И високи (1,5-3 g / m1) дози, е необходима специална профилактика на стомашно-чревни лезии. За щастие, понастоящем, на фона на използването на съвременни средства за чревна дезактивация и широкоспектърни антибиотици, тежката ентеропатия се превърна в рядко явление и нейните усложнения са предимно от историческо значение.
Класическите морфологични варианти на ентеропатия са описани в края на 60-те години на миналия век, когато в клиничната практика е въведена доста тежка химиотерапия [2, 7, 26].
Първият тип е исхемичен псевдомембранозен ентероколит с широко разпространена некроза на чревната лигавица, обикновено тънка. Некрозата се развива в резултат на исхемия, причинена от нарушена централна хемодинамика и микроциркулация при шок от всякакъв произход.
Вторият тип е некротизираща улцеративна ентеропатия на дисталния тънък и възходящ колон. Множество разпространени ерозии на лигавицата се комбинират със значителен оток на цялата чревна стена (често хеморагичен) и разпространението на некроза в серозния слой. Възможни са перфорация и перитонит.
Третият тип е хеморагична некротична ентеропатия. Множество кръвоизливи в стената на тънкото и дебелото черво свторично инфектиране на чревната флора и развитие на язвено-некротични изменения.
Клиничната картина на некротичната ентеропатия често е много лоша. Обикновено се появяват неясни болки в корема, подуване, къркорене и пръскане, най-често в дясната илиачна област, както и усилена перисталтика. Симптомите на явен перитонит и обструкция са редки. Естеството на стола варира в широки граници - от честа течност, често със зеленикав оттенък и слуз до запек. В терминалния период винаги доминира тежка треска със симптоми на грам-отрицателна септицемия или чревна обструкция с перитонит, които всъщност са усложнения на ентеропатията.
Няма специално патогенетично лечение на този синдром, насочено към възстановяване на лигавиците на стомашно-чревния тракт, така че борбата с него се свежда до превантивни мерки, сред които могат да се разграничат три подхода.
Първият е ранна ентерална стерилизация на червата с едновременна емпирична употреба (без оттегляне в периода на агранулоцитоза!) Комбинация от широкоспектърни антибиотици при първата поява на фебрилитет. Амфотерицин В се добавя към тази комбинация, ако треската продължава 48 часа.
Вторият подход е оправдан в случай на очевидна картина на ентеропатия и (или) мукозит и се състои в прехода към пълно парентерално хранене на пациента. В този случай е необходимо да се спазва основното правило - осигуряване на достатъчна дневна енергийна стойност (средно 30 kcal / kg и с изразен катаболен статус 45 kcal / kg с обем на инжектираните разтвори от 35-40 ml / kg на ден). Практически, за пациент със средно телесно тегло, три разтвора (по 8 часа) на 40% глюкоза с протеинов хидролизат, електролити, магнезий икалциев глюконат.
Третият подход, разработен през последните години, се отнася до по-особена ситуация, когато по време на полихимиотерапия се предписват високи дози метотрексат. В този случай, за да се избегне тежко увреждане на лигавиците на стомашно-чревния тракт, се използва специфичен антидот за метотрексат, левковорин. Лекарството се прилага по схема 24 часа след края на приложението на цитостатика, като се очаква през това време антитуморният му ефект да се реализира почти напълно поради по-високата пролиферативна активност в неопластична тъкан. Междинните дози метотрексат (0,1-1 g / m2) трябва да се комбинират с прилагането на левковорин в продължение на 24-48 часа в доза от 15 mg / mg на всеки 6 часа.Терапията с високи дози метотрексат (1,5-5 g / m3) диктува необходимостта от редовно (на всеки 6 часа) определяне на концентрацията му в кръвта веднага след края на приложението. В същото време, планираното приложение на левковорин се извършва по следната схема: след 42 часа от началото на инфузията на метотрексат - 30 mg / m1, след 48 часа и 54 часа - 15 mg / m!. Въпреки това, режимът на приложение и дозата на левковорин се коригират на всеки 6 часа в зависимост от концентрацията на метотрексат съгласно разработената схема [57, 67],
Понастоящем много по-спешен проблем от индуцираната от химиотерапия некротизираща ентеропатия е псевдомембранозен колит, свързан с продължителна употреба на широкоспектърни антибиотици при пациенти с миелодепресия. В почти 100% от случаите на псевдомембранозен колит и в 20% от случаите на всяка диария, свързана с антибактериална терапия, тези състояния се индуцират от патогенни щамове на грам-положителния анаероб C1os1nusti sHPsLe [13]. Причинителят е наречен suish-sie (труден) поради изключително трудното му изолиране в културата. Патогенезата на колита се основава на цитопатогенния ефектвърху чревната лигавица на токсин А, протеин с молекулно тегло 308 kD, който е ентеротоксин, както и токсин В [44]. Без преувеличение може да се каже, че всички широкоспектърни антибиотици са способни да провокират тази форма на колит, но клиндамицинът е неговият класически индуктор. Доста често се наблюдава колит при лечение с цефалоспорини и синтетични пеницилини (ампицилин, ампиокс, амоксицилин).
Клиничната картина на инфекцията варира в широки граници, от безсимптомно носителство или лека диария до фулминантен колит с остри абдоминални симптоми, образуване на мегаколон, паралитичен илеус, треска, ексикоза и хемодинамични нарушения. Последната форма е придружена от парадоксално спиране на диарията и е изключително рядка. Типична разширена картина на клостридиален колит се характеризира с болка в долната част на корема, диария (обикновено без кръв), треска, анорексия и гадене. При сигмоидоскопия или колоноскопия се откриват жълтеникави плаки с рязка хиперемия на лигавицата около тях, разпространяващи се от ректума към възходящото дебело черво.
Адекватната диагноза на този колит е възможна само чрез откриване на цитотоксина на патогена в изпражненията. Методът се състои в регистриране на цитопатогенния ефект на токсин В С1. d1gnA1e в тъканна култура с филтрата на изследваните изпражнения. Чувствителността на метода е 94-100%, специфичността е 99%.
Терапията на колит включва преди всичко премахването на антибиотика, който потенциално е причинил инфекцията. Две лекарства традиционно се използват директно за лечение: метронидазол 250 mg перорално на всеки 6 часа или ванкомцин също перорално 125 mg 4 пъти на ден. Симптомите на колит регресират след 72 часа и след 10 дниизчезват при 95% от пациентите.