Невидими зони

Невидимите зониса области (отдели, сегменти) на сърдечния мускул, чието състояние не се отразява (или се отразява недостатъчно) в системата от 12 общоприети ЕКГ отвеждания или ако патологичният процес е локализиран в тях, промените в ЕКГ могат да се тълкуват двусмислено.

Съдържание

Задната стена на лявата камерасе намира под лявото предсърдие, между него и долната стена. Равнината му е донякъде успоредна на равнината на лявата лопатка. Положителният вектор е насочен назад и малко надолу. Морфологично задната стена е доста хомогенна зона. Кръвоснабдяването е от дясната коронарна артерия и/или циркумфлексния клон на лявата коронарна артерия. Инфарктът на миокарда може да бъде изолиран (само в задната стена) или комбиниран (инферопостериорен, задно-латерален, задно-септален, задна стена на лявата камера с разпространение към дясната камера и техните комбинации). Задният миокарден инфаркт е невидим в 12-те конвенционални ЕКГ отвеждания. Системата предполага само наличие на некроза на задната стена. За диагностицирането му най-често се използват следните ЕКГ отвеждания - aVL-H (aVL-Neb), Dorsalis, V7-V9, малко по-рядко - дясно косо по Evans, отвеждане по Lindeman и др. Актуалността на темата се е увеличила значително в момента поради грешки в тактиката на лечение на остър коронарен синдром без изместване на ST сегмента нагоре, под маската на която често се „крие“ задният инфаркт. Това се отнася и за NSTEMI.

Базалните (високи) участъци на предната стена на лявата камераса разположени между лявото предсърдие и неговия среден сегмент вертикално и между интервентрикуларната преграда и високите участъци на страничната стена хоризонтално. Кръвоснабдяването идва от проксималните клонове на преднатаинтервентрикуларна артерия. Следователно, патологичният процес в тази зона се развива, когато са засегнати или проксималните участъци на най-предната интервентрикуларна артерия, или съответните й клонове. Въз основа на това исхемичните промени в базалните участъци на предната стена могат да бъдат изолирани (само в базалния участък) или да се комбинират с увреждане на други сегменти на предната стена и / или съседни области. Трудностите при диагностицирането им се дължат както на местоположението на тази зона спрямо информационното поле на системата от общоприети ЕКГ отвеждания, така и на известна разнородност в посоката на мускулните влакна в тази област (кръгови влакна, заобикалящи митралните и аортните отвори, многопосочни влакна на свободната предна стена и областта на интервентрикуларната преграда), за разлика от средните сегменти на предната стена.

Епигастралният триъгълнике оформен като тази геометрична фигура. С известна степен на условност може да се очертае върху повърхността на тялото между три точки:

А - четвъртото междуребрие вдясно от гръдната кост,
B - пето междуребрие по лявата средноключична линия,
C - по дясната парастернална линия на нивото на точка B (или малко по-ниско - на нивото на мечовидния процес).

Анатомично тя изглежда много по-сложна от задната стена или базалните отдели на предната и не прилича на равнина, а на триизмерна фигура, включваща част от субсегментите на предната стена на лявата камера, междукамерната преграда, медиалната част (субсегмент) на долната стена на лявата камера (всички в областта на сърдечния връх), медиалната части от предната и долната стена на дясната камера и преходната зона между тях в апикалните сегменти, както и медиалните части на самия връх на сърцето. Епигастралният триъгълник е доста сложенанатомична формация, при която мускулните слоеве следват спираловиден път от периферията към центъра, където се усукват и навлизат във вътрешността на вентрикула. Влакната, съответстващи на субепикардния мускулен слой, преминават в субендокардния слой, който има вертикална посока. По този начин, в тази зона, от една страна, мускулни снопове със същата или близка посока на движение на мускулните влакна могат да бъдат разположени в различни стени (предна, долна, интервентрикуларна преграда), а от друга страна, в една и съща стена може да има мускулни снопове с различна посока на движение на влакната.

Горните анатомични особености на епигастричния триъгълник определят особеностите на ЕКГ диагностиката на патологичните промени в миокарда, локализирани в него. Въз основа на гореизложеното, първо, в едно и също ЕКГ отвеждане (например, еднополюсен Wilsonian, регистриран в тази зона), може да се отрази състоянието на различни стени, включително различни вентрикули. Второ, в случай на увреждане (особено трансмурално) главно на една от стените, включени в епигастралния триъгълник, признаците на исхемия и увреждане на ЕКГ могат да бъдат изравнени, т.е. да не са ясно видими, поради добавянето на вектори с различни посоки. Възможно е това да се отнася и за некротични изменения в миокарда.

Като се има предвид сложната геометрична форма на епигастралния триъгълник, понятията "миокард под електрода" и "миокард на противоположната стена" могат да имат различно значение в една и съща част от него, в зависимост от местоположението на точката на установяване на активния електрод. В този случай, в някои отвеждания, субендокардиалната исхемия и увреждане могат да бъдат отразени на ЕКГ като субепикардиални и обратно. Кръвоснабдяване на миокарда в епигастралния триъгълникизвършва се главно от дисталните сегменти на предната интервентрикуларна и дясната коронарна артерия. В тази зона има множество анастомози и добре развита мрежа от колатерали. Следователно, при проксимална тромбоза на някоя от горепосочените артерии, патологичните промени в миокарда в епигастралния триъгълник могат да бъдат незначителни дори при Q-инфаркт в средните сегменти на лявата камера, но с нарушения на микроциркулацията (дистален тип коронарна артериална болест), множество атеросклеротични лезии на коронарните артерии, с образуването на хеморагичен инфаркт, основният ( или дори единственият) фокус на исхемични промени в миокарда може да бъде в тази зона. Зоната на епигастралния триъгълник (по отношение на информационното поле на общоприетата система и нейните определени проводници) е разположена под V1 и V2, вдясно и под V3, вдясно от V4 и пред II, III и VF. От добре познатите отвеждания, които могат да предоставят определена информация за състоянието на миокарда в тази област, можем да отбележим епигастралните отвеждания на Wilson, I според Neb, 1 според Rugenius и Laucevičius, водят според Lian, M3 според Marriott и Fogg, APV и DPV според Zubarev и Weinberg, S5, ML5. Инфаркт на миокарда с едновременно увреждане на предната и долната стена на лявата камера, или по-скоро един от неговите варианти - с участието на интервентрикуларната преграда, при която промените в отвежданията V1, V2, V3, III и aVF се записват на ЕКГ, е малко по-различна концепция и отразява патологичния процес главно в средните сегменти на тези стени. При този тип инфаркт патологичните промени в епигастричния триъгълник могат да бъдат абсолютно еднакви, по-големи или по-малки, а в някои случаи миокардът на епигастралния триъгълник може да остане непокътнат. При тези пациенти, без използването на допълнителни ЕКГ отвеждания, подценяване настепента на увреждане на сърдечния мускул (площ, дълбочина, природа), което е важно, но не и основното - MI все още се диагностицира.