Неврогенно субфебрилно състояние
Субфебрилно състояниеприето е да се нарича повишаване на телесната температура не по-висока от 37,9 С, продължаващо повече от 3 седмици.
Напълно неприемливо е след първите неуспешни опити да се открие причината за субфебрилното състояние да се подозира симулация на заболяването. За съжаление понякога възникват подобни неоснователни подозрения. Междувременно дори нашите учители твърдяха: симулация не може да се предполага, тя трябва да се докаже.
В момента все още се разграничава субфебрилното състояние на инфекциозна и неинфекциозна етиология. Причината за последното може да бъде тумори с различна локализация, лезии на диенцефалната област на мозъка, системни кръвни заболявания, дифузни заболявания на съединителната тъкан. С инфекциозния характер на субфебрилното състояние, първо трябва да изключите някои инфекциозни нозологични форми, да идентифицирате или изключите белодробна и извънбелодробна туберкулоза и след това да насочите усилията си към търсене на фокална инфекция.
И въпреки това много терапевти, както показва опитът, при липса на очевидна патология от белите дробове, лимфните възли и с нормална кръвна картина, правят прибързани заключения, че пациентът има субфебрилно състояние "на нерви" и често уверява пациентите в това. В резултат на това пациент с постоянна субфебрилна температура в някои случаи става постоянен пациент на невролог или психотерапевт.
Заключението за връзката на субфебрилна температура с първично нарушение на терморегулацията е оправдано както от изключването на други причини, така и от наличието на поне 2 от следните 5 признака : • анамнеза за заболяване или увреждане на централната нервна система • наличието на други прояви на автономна дисфункция (особено съответстваща на хипоталамусния синдром) • връзката на повишаване на телесна температура с прием на храна, физически и емоционален стрес • патологични резултати от измерване на температурата в три точки - асиметрия в подмишниците (разлика повече от 0,3 °) и тенденция към аксиларно-ректална изотермия (разлика по-малка от 0,5 °) • значително намаляване или изчезване на субфебрилна температура по време на употребата на сибазон (диазепам, седуксен)
Може да се развие синдром на автономна дисфункция : • на фона на клинични признаци на хипоталамична дисфункция - монотонно субфебрилно състояние в комбинация с ендокринни и вегетативни нарушения с постоянен или пароксизмален характер • без клинични признаци на хипоталамична дисфункция - нарушения на терморегулацията се появяват без признаци на увреждане на хипоталамуса, хипертермията се характеризира с фебрилни числа, има дълготраен характер
Нарушенията на терморегулацията най-често възникват при органична или функционална недостатъчност на хипоталамуса, проявяваща се с продължително субфебрилно състояние и (или) хипертермични кризи. Нарушенията на терморегулацията са по-чести при деца след инфекции, продължаващи 2-3 седмици. Понякога те се понасят добре от пациентите, но често са придружени от ускорен пулс, зачервяване на лицето, блясък на очите и главоболие. Емоционалният стрес (изпити, посещения на кино и театър) и физическият стрес допринасят за повишаване на температурата. На фона на постоянна субфебрилна температура (37-37,5 ° C) може да има по-високи покачвания на температурата.
Най-често срещаното неврогенно нарушение на терморегулацията при хората е относителната пойкилотермия (колебания в телесната температура над 2°C, съвпадащи с промените в температурата на околната среда). Пойкилотермията се причинява от загуба на функцията на крайните ефекторни пътища в задния хипоталамус и средния мозък и определя нивото на термичен дискомфорт,регулиране на поведението и дейността на автономните ефекторни механизми. Пациентите с пойкилотермия не осъзнават нарушението на температурния баланс и не показват признаци на дискомфорт по време на излагане на температура. Тъй като температурата на околната среда обикновено е под телесната, повечето пациенти изпитват хипотермия. Това разстройство трябва да се основава на двустранни разстройства. Умерена функционална пойкилотермия се наблюдава при новородени и в напреднала възраст, както и при пациенти с анорексия нервоза.
Въпреки това е възможно да се установи, че хипертермията е причинена от церебрални автономни нарушения само след подробно и постоянно изследване, като се изключат други причини за продължително повишаване на телесната температура.
Постоянната хипертермия, дължаща се на увреждане на невроните, възниква само като самоограничаващ се процес: обикновено след краниотомия, травма или кръвоизлив в предния хипоталамус или третата камера. При такива пациенти нарушенията на сърдечно-съдовата система са непропорционално малки. Хипоталамусната хипертермия продължава не повече от 2 седмици след остра експозиция.
Пароксизмалната хипертермия е рядко състояние, което се проявява в пристъпи на силни студени тръпки, треска и понякога други вегетативни промени. Тази диагноза може да се постави само ако са изключени други причини за интермитентна треска. Анатомичните данни за локализацията на нарушението в такива случаи са много ограничени.
Следните заболявания на нервната система могат да бъдат причина за постоянен субфебрилитет: на първо място, както беше споменато по-рано, това са заболявания, свързани с увреждане на хипоталамуса, поради неговата най-важна роля в терморегулацията. Известно е, че увреждането на хипоталамуса е полиетиологично. Така че, в случай на нараняване в случай на фрактура на основатачерепа може да бъде директно нараняване на стеблото на хипофизата, с травматичен екстра-, субдурален или интрацеребрален хематом, вентралното изместване на хипоталамуса води до локални нарушения на кръвообращението. Последното може да засегне супраоптичните ядра. В този случай възниква преходен безвкусен диабет, съчетан с централна треска.
Има така наречената хабитуална или конституционна треска. Той наистина съществува, особено при млади хора (по-често при млади жени) с лабилна автономна нервна система и астенична конституция в ситуации на висок физически или емоционален стрес. Понастоящем такива температурни разстройства се считат за прояви на церебрални автономни нарушения и са включени в картината на синдрома на автономна дистония (дисфункция). Последното се тълкува като психовегетативен синдром.
Сред туморите, които засягат хипоталамуса и оптичната хиазма чрез компресия, най-често срещаните са супраселарните менингиоми, краниофарингиоми и тумори на хипофизата. Тези тумори могат също да причинят безвкусен диабет, умствени и емоционални смущения и в някои случаи централна треска.
При голяма аневризма на съдоветеот кръга на Уилис, тя, подобно на туморна формация, може да компресира хипоталамуса. В случаи на грануломатозен базален менингит (като туберкулоза или сифилис), кръвоносните съдове, дължащи се на васкулит, могат да бъдат стеснени, което води до области на недостатъчно кръвоснабдяване в хипоталамуса.
Особено висока хипертермия (до 42-43 ° C) се наблюдава при увреждане на горните части на гръбначния мозък поради спиране на терморегулаторната (топлообменна) функция на кожата, тялото и крайниците. Изкуствено охлаждане (премахване на одеялото)незабавно намалява температурата в тези случаи до нормална (гръбначна хипертермия).
Нарушенията на терморегулацията възникват понякога при органични увреждания на мозъчния ствол. Те често се наблюдават заедно с други вегетативни нарушения при неврози.
От горните данни следва, че има много причини за развитието на централна треска, хипертермия, субфебрилно състояние - и все пак това е рядкост.
Една от тежките форми на централно нарушение на терморегулацията е хипертермията при така наречения злокачествен невролептичен синдром. Под въздействието на приема на невролептични и успокоителни лекарства, нивото на катехоламините намалява, което възбужда центъра на химичната терморегулация и води до увеличаване на отделянето на топлина.
Въпреки това, неврологът трябва да използва всички съвременни методи на изследване (включително CT, MRI, ултразвук), за да изключи увреждането на хипоталамуса. Ако всичко това е направено и по време на динамично наблюдение не е възможно да се идентифицират симптоми на първично заболяване на ЦНС, неврологът има право да заключи, че в момента не е възможно да се обясни наличието на постоянна субфебрилна температура с неврологично заболяване.
За да се прецени доколко пациентът със субфебрилно състояние е соматично изследван, неврологът трябва да знае други, не-неврологични причини за персистиращи субфебрилни състояния и диагностичното търсене трябва да започне с анализ на инфекциозни причини: провеждане на изследване, насочено към идентифициране на инфекциозни нозологични форми, белодробна и извънбелодробна туберкулоза и така наречената фокална инфекция с и без генерализация и др.