Нодуларна гуша - причини, симптоми, диагностика и лечение

Нодуларната гуша е група от заболявания на щитовидната жлеза, протичащи с развитието на обемни нодуларни образувания с различен произход и морфология в нея. Нодуларната гуша може да бъде придружена от видим козметичен дефект на шията, усещане за натиск във врата, симптоми на тиреотоксикоза. Диагнозата на нодуларна гуша се основава на данни от палпация, ултразвук на щитовидната жлеза, показатели на тиреоидни хормони, тънкоиглена пункционна биопсия, сцинтиграфия, рентгенова снимка на хранопровода, CT или MRI. Лечението на нодуларна гуша може да включва потискане на хормоните на щитовидната жлеза, терапия с радиоактивен йод, хемитиреоидектомия или тиреоидектомия.

Главна информация

С термина "нодуларна гуша" в ендокринологията се разбират обемни образувания на щитовидната жлеза, свързани с различни нозологични форми. Признаци на нодуларна гуша се откриват при 40-50% от населението; при жените нодуларната гуша се среща 2-4 пъти по-често и често се комбинира с миома на матката. С помощта на палпация, като правило, се откриват възли с диаметър над 1 cm; в повече от половината от случаите възлите не се палпират и се откриват само при ултразвук на щитовидната жлеза. За многовъзлова гуша се говори, когато се открият две или повече възлови образувания в щитовидната жлеза.

Значението на идентифицирането и наблюдението на пациенти с нодуларна гуша се дължи на необходимостта да се изключи рак на щитовидната жлеза, както и да се определи рискът от развитие на функционална автономност на щитовидната жлеза и тиреотоксикоза, за да се предотврати появата на козметичен дефект и синдром на компресия.

Причини за нодуларна гуша

Причините за развитието на възли на щитовидната жлеза не са напълно известни. По този начин появата на токсични аденоми на щитовидната жлеза е свързана с мутация на рецепторния генTSH и a-субединици на G протеини, които инхибират активността на аденилатциклазата. Наследствени и соматични мутации се откриват и при медуларен рак на щитовидната жлеза.

Етиологията на нодуларната колоидна пролиферираща гуша е неясна: често се счита за свързана с възрастта трансформация на щитовидната жлеза. Освен това йодният дефицит предразполага към появата на колоидна гуша. В региони с йоден дефицит случаите на многовъзлова гуша с тиреотоксикоза не са необичайни.

Рисковите фактори, допринасящи за развитието на нодуларна гуша, включват генетични заболявания (синдром на Клайнфелтер, синдром на Даун), вредни въздействия на околната среда (радиация, токсични вещества), дефицит на микроелементи, лекарства, тютюнопушене, стрес, вирусни и хронични бактериални и инфекции, особено хроничен тонзилит.

Класификация на нодуларна гуша (видове и степени)

Като се има предвид естеството и произхода, се разграничават следните видове нодуларна гуша: еутироидна колоидна пролиферация, дифузна нодуларна (смесена) гуша, доброкачествени и злокачествени туморни възли (тиреоиден фоликуларен аденом, рак на щитовидната жлеза). Около 85-90% от образуванията на щитовидната жлеза са представени от нодуларна колоидна пролиферираща гуша; 5-8% - доброкачествени аденоми; 2-5% - рак на щитовидната жлеза. Сред злокачествените тумори на щитовидната жлеза има фоликуларен, папиларен, медуларен рак и недиференцирани форми (анапластичен рак на щитовидната жлеза).

Освен това е възможно образуването на псевдовъзли (възпалителни инфилтрати и други нодуларни изменения) в щитовидната жлеза при подостър тиреоидит и хроничен автоимунен тиреоидит, както и при редица други заболявания на жлезата. Често заедно с възлите се откриват кисти на щитовидната жлеза.жлези.

В зависимост от броя на нодуларните образувания се изолират солитарен (единичен) възел на щитовидната жлеза, многонодуларна гуша и конголомерна нодуларна гуша, която представлява обемно образувание, състоящо се от няколко възли, споени един с друг.

Понастоящем в клиничната практика класификацията на нодуларната гуша, предложена от O.V. Николаев, както и класификацията, приета от СЗО. Според О.В. Николаев се отличава със следните степени на нодуларна гуша:

0 - щитовидната жлеза не се определя визуално и чрез палпация
1 - щитовидната жлеза не се вижда, но се определя чрез палпация
2 - щитовидната жлеза се определя визуално при преглъщане
3 - поради видима гуша, контурът на шията се увеличава
4 - видимата гуша деформира конфигурацията на шията
5 - увеличената щитовидна жлеза причинява притискане на съседни органи.

Според класификацията на СЗО има степени на нодуларна гуша:

0 - няма данни за гуша
1 - размерът на единия или двата дяла на щитовидната жлеза надвишава размера на дисталната фаланга на палеца на пациента. Гушата се определя чрез палпация, но не се вижда.
2 - гушата се определя чрез палпация и се вижда с окото.

Симптоми на нодуларна гуша

В повечето случаи нодуларната гуша няма клинични прояви. Големите нодуларни образувания се издават като видим козметичен дефект в областта на шията - забележимо удебеляване на предната му повърхност. При нодуларна гуша увеличението на щитовидната жлеза се извършва предимно асиметрично.

Тъй като възлите растат, те започват да притискат съседни органи (хранопровод, трахея, нерви и кръвоносни съдове), което е придружено от развитието на механични симптоми на нодуларна гуша. Компресия на ларинкса итрахеята се проявява с усещане за "бучка" в гърлото, постоянна дрезгавост на гласа, нарастващо затруднено дишане, продължителна суха кашлица, астматични пристъпи. Притискането на хранопровода води до затруднено преглъщане. Признаци на съдова компресия могат да бъдат замаяност, шум в главата, развитие на синдрома на горната празна вена. Болезнеността в областта на възела може да бъде свързана с бързо увеличаване на размера му, възпалителни процеси или кръвоизлив.

Обикновено при нодуларна гуша функцията на щитовидната жлеза не е нарушена, но може да има отклонения към хипертиреоидизъм или хипотиреоидизъм. При хипофункция на щитовидната жлеза има склонност към бронхит, пневмония, ТОРС; болка в сърцето, хипотония; сънливост, депресия; стомашно-чревни нарушения (гадене, загуба на апетит, метеоризъм). Характеризира се със суха кожа, косопад, понижена телесна температура. На фона на хипотиреоидизъм децата могат да получат растеж и умствена изостаналост; при жените - менструални нередности, спонтанни аборти, безплодие; при мъжете - намалено либидо и потентност.

Симптомите на тиреотоксикоза с нодуларна гуша са продължителна субфебрилна температура, треперене на ръцете, безсъние, раздразнителност, постоянно чувство на глад, загуба на тегло, тахикардия, екзофталм и др.

Диагностика на нодуларна гуша

Първичната диагноза на нодуларна гуша се извършва от ендокринолог чрез палпация на щитовидната жлеза. За потвърждаване и изясняване на естеството на нодуларното образувание следващата стъпка обикновено е ултразвук на щитовидната жлеза. Наличието на осезаема нодуларна гуша, чийто размер, според ултразвука, надвишава 1 cm, е индикация за тънкоиглена аспирационна биопсия. Пункционната биопсия на възлите ви позволява да проверите морфологичното(цитологична) диагностика, разграничават доброкачествените възли от рак на щитовидната жлеза.

За да се оцени функционалната активност на нодуларната гуша, се определя нивото на тиреоидните хормони (TSH, T4 St., T3 St.). Изследването на нивото на тиреоглобулин и антитела към щитовидната жлеза при нодуларна гуша е непрактично. За идентифициране на функционалната автономност на щитовидната жлеза се извършва радиоизотопно сканиране (сцинтиграфия) на щитовидната жлеза с 99mTc.

Рентгенографията на гръдния кош и бариевата рентгенография на хранопровода могат да открият компресия на трахеята и хранопровода при пациенти с нодуларна гуша. Томографията се използва за определяне на размера на щитовидната жлеза, нейните контури, структура, увеличени лимфни възли.

Лечение на нодуларна гуша

Към лечението на нодуларната гуша се подхожда диференцирано. Смята се, че не се изисква специално лечение на нодуларна колоидна пролиферативна гуша. Ако нодуларната гуша не пречи на функцията на щитовидната жлеза, е малка, не представлява заплаха от компресия или козметичен проблем, тогава с тази форма пациентът е под динамично наблюдение от ендокринолог. По-активна тактика е показана, ако нодуларната гуша има тенденция да прогресира бързо.

При нодуларна гуша може да се използва медикаментозна (супресивна) терапия с хормони на щитовидната жлеза, терапия с радиоактивен йод и хирургично лечение. Супресивната терапия с тиреоидни хормони (L-T4) е насочена към потискане на секрецията на TSH, което може да доведе до намаляване на размера на възлите и обема на щитовидната жлеза при дифузна гуша.

Хирургично лечение на нодуларна гуша е необходимо в случай на развитие на компресионен синдром, видим козметичен дефект, откриванетоксична гуша или неоплазия. Обемът на резекция при нодуларна гуша може да варира от енуклеация на тироидния възел до хемитиреоидектомия, субтотална резекция на щитовидната жлеза и тиреоидектомия.

Терапията с радиоактивен йод (131I) се счита за алтернатива на хирургичното лечение и се провежда по същите показания. Адекватният подбор на дозата позволява да се постигне намаляване на нодуларната гуша с 30-80% от нейния обем. Методите за минимално инвазивно унищожаване на възли на щитовидната жлеза (етанолова аблация и др.) се използват по-рядко и изискват допълнително проучване.

Прогноза и профилактика на нодуларна гуша

При нодуларна колоидна еутироидна гуша прогнозата е благоприятна: рискът от развитие на компресионен синдром и злокачествена трансформация е много нисък. При функционална автономия на щитовидната жлеза прогнозата се определя от адекватността на корекцията на хипертиреоидизма. Злокачествените тумори на щитовидната жлеза са с най-лоши прогностични перспективи.

За да се предотврати развитието на ендемична нодуларна гуша, е показана масова йодна профилактика (консумация на йодирана сол) и индивидуална йодна профилактика за рискови лица (деца, юноши, бременни и кърмещи жени), която се състои в приемане на калиев йодид в съответствие с възрастовите дози.