Облекчаване на болката при новородени
Новородени реакции към болка
|
|
|
|
|
Наркотични аналгетици
Отбелязват се следните странични ефекти от употребата на NA:
- респираторна депресия (апнея);
- повишаване на нивото и продължителността на дихателната поддръжка;
- брадикардия;
- артериална хипотония (по-вероятно с хиповолемия и хемодинамична нестабилност на пациента);
- конвулсии;
- илеус;
- задържане на урина;
- гадене, повръщане;
- парадоксална хипералгезия.
Увеличаването на употребата на NA при новородени води до увеличени съобщения за толерантност, зависимост и отнемане. Непрекъсната лекарствена инфузиябързо води до появата на толерантност. Лечението с NA за по-малко от 72 часа рядко причинява тези усложнения. Новороденото може да изпита следните прояви на синдрома на отнемане:
- възбудимост, раздразнителност;
- треперене;
- тахипнея;
- груб тремор;
- диария;
- повръщане;
- пронизителен вик;
- конвулсии.
Недоносените бебета развиват толерантност по-бързо от доносените бебета. В някои случаи може да се наложи постепенно намаляване на дневната доза с оценка на състоянието на пациента:
- ако лечението с NA продължава по-малко от 3 дни, просто трябва да спрете приема им;
- ако лечението с NA продължи 3-7 дни, дневната доза трябва да се намали с 25-50%;
- ако лечението с NA продължи повече от 7 дни, е необходимо дозата да се намалява на всеки 6-12 часа с 10%.
Морфинът се използва за облекчаване на силна следоперативна болка след краниотомия, торакотомия, лапаротомия, стернотомия, за анестезия на различни манипулации и при пациенти на апаратна вентилация.
Голямо многоцентрово RCT (898 бебета) показа, че непрекъснатата инфузия на морфин спрямо плацебо при механично вентилирани недоносени бебета (23-32 гестационна седмица) намалява клиничната болка, но не подобрява дългосрочните резултати. Децата, лекувани с морфин, остават по-дълго на апаратна вентилация, имат склонност към артериална хипотония и се прехвърлят на пълно ентерално хранене за по-дълго време. Най-склонни към хипотония са децата на възраст 23-26 седмици. бременност, особено тези, които са имали хипотония преди приложението на морфин. Авторите смятат, че понастоящем употребата на NA при вентилирани недоносени бебета трябва да се ограничи до случаи на тежка или повтаряща се болка, която е клинично изявена. Предпоставкапредписването на морфин ще бъде липсата на артериална хипотония поради възможно повишаване на риска от IVH при недоносени бебета с VLBW. Данните от проследяването показват, че неонаталната употреба на морфин може да намали бъдещата обиколка на главата, телесното тегло, да намали представителността на някои тестове и да наруши когнитивната функция. Има доказателства, които поставят под въпрос способността на морфина да лекува ефективно остра болка.
Показанията за употреба на фентанил са подобни на тези на морфина. Най-често лекарството се предписва по време и след операцията, както и за "улесняване" на провеждането на механична вентилация.
Лекарството се характеризира с бързо и сравнително кратко време на действие (30-90 минути). Интравенозният болус на фентанил (в по-малка степен други опиоиди) може да доведе до гръдна ригидност (при около 4% от новородените). Този неблагоприятен ефект може да се избегне чрез прилагане на лекарството бавно, капково или чрез използване на мускулни релаксанти. Смята се, че фентанилът причинява по-малка хемодинамична нестабилност от морфина и следователно се предпочита за употреба при шок. При вентилирани много недоносени бебета непрекъснатата инфузия на фентанил намалява острата, но не и хроничната болка, удължава продължителността на вентилационната поддръжка и удължава продължителността на първото отделяне на мекониум.
Трамадол е синтетичен опиоид (аналог на кодеина) със слаби свойства на опиоиден агонист, който също така засяга норадренергичната и серотонинергичната невротрансмисия. Някои изследователи го смятат за способен да аналгезира само при лека или умерена болка, други смятат, че може да лекува и силна болка. Лекарството почти няма седативен ефект. Това, което го отличава от другите опиати, е по-нисък риск от респираторна депресия, толерантност и зависимост. Странични ефекти:главоболие, седация, гадене, повръщане, замайване, запек. Симптоми на предозиране (като честотата им намалява): летаргия, тахикардия, възбуда, конвулсии, кома, артериална хипертония, респираторна депресия. Не се препоръчва за употреба при пациенти с гърчове.
Alencar и др. проведоха сравнение на следоперативната аналгезия при новородени с фентанил и трамадол през първите 72 часа след операцията. Трамадол облекчава болката толкова ефективно, колкото фентанил, но няма други ползи.
Ненаркотични аналгетици
ацетаминофен (парацетамол)
Местна анестезия
Локалната анестезия може ефективно да намали болката при някои процедури (като венозна пункция, лумбална пункция, поставяне на интравенозен катетър).
Допълнителни интервенции (нефармакологични) за намаляване на болката и стреса
Една от задачите на персонала на NICU е да намали броя на дразнителите, засягащи пациента. Елементите на околната среда и нежната грижа за пациента могат да намалят болката и безпокойството индиректно (чрез намаляване на общия брой болезнени стимули) и директно (чрез блокиране на ноцицептивната чувствителност).
За намаляване на болката и стреса се използват следните нефармакологични методи:
- намаляване на нивото на осветление, промяна на осветлението (ден / нощ);
- намаляване на шума.
- позицията на детето, осигуряваща баланс на флексори и екстензори; нежно повиване, поддържане на удобна позиция на тялото с помощта на ролки; положение по корем след инвазивни процедури. Променете позицията на детето трябва внимателно;
- намаляване на броя на манипулациите, прекомерни рутинни прегледи;
- ако е възможно, дайте на детето биберон;
- кърмене или кърманамаляване на болката при поне една болезнена процедура;
- масаж, ритмични удари;
- метод на кенгуру (първоначално използван като метод за намаляване на неонаталната смъртност, но също така се е доказал като метод за намаляване на болката при процедура като потупване на петата).
Тези интервенции показват облекчаване на лека до умерена болка, лесни са за изпълнение, имат малко или никакви странични ефекти, но не са пълна алтернатива на лекарствата.
Аналгезия със захароза (глюкоза)
Първото проучване на перорална захароза за облекчаване на болката при новородени показва, че 24% разтвор значително намалява болката при обрязване. Допълнителни изследвания показват, че захарозата е ефективна за намаляване на болката.
В момента захарозата обикновено се използва по време на кратки процедури, които са придружени от лека до умерена болка. Максимално намаляване на болката се постига, ако захарозата се приложи приблизително 2 минути преди болезнената манипулация, като ефектът от нея продължава около 4 минути. Процедури с по-голяма продължителност, като офталмологичен преглед или обрязване, може да изискват многократни дози. Допълнителен аналгетичен ефект дава едновременното смучене на зърното.
- прилагайте за анестезия малки количества 24% захароза (0,1-1,0 ml или 0,2-0,5 ml/kg) и ги предписвайте перорално 2 минути преди процедурата;
- избягвайте предписване на възбудени деца, които не получават процедури;
- дайте разтвора няколко пъти за дълги процедури;
- избягвайте предписването на повече от 10 дози на ден, особено през първата седмица от живота. Възможни са дълготрайни ефекти от аналгезия със захароза, но засега са слабо разбрани.
В идеалния случай аналгезията трябва да започне преди пациентът да почувства болка или веднага след нейното начало. Персоналът трябва да използва подходящи екологични, нефармакологични (поведенчески) и фармакологични интервенции за предотвратяване, намаляване или премахване на стреса и болката при новородените.