Общност на RusPsy - Вижте темата - Трудни случаи при диагностициране на ПТСР
Посттравма: Диагностика и терапия Глава 1. Травматичното събитие и неговото разбиране
Съобщение 2. Трудни случаи при диагностицирането на посттравматични разстройства*
Трудни случаи в диагностиката на посттравматичните разстройства
Психиатричната литература класифицира като посттравматични преживявания преживяването на безсилие и безнадеждност в условията на плен или липса на избор, ако е придружено от заплаха за живота на човека. Според диагностичния критерий заплахата задължително трябва да е обективна и ситуацията субективно да се преживее като застрашаваща живота или телесната неприкосновеност.
Децата, които са бити и подлагани на тежки телесни наказания, изпитват постоянен страх за живота си. Малко деца решават да избягат от дома, избирайки между скитничеството и зависимостта от садистичен родител.
Повечето се адаптират към ситуации, в които междуличностната травматизация е норма. Насилствена връзка се определя като лице, което се намира в ситуация, в която животът или телесната му цялост са застрашени и което поради пристрастяване няма свобода на избор. По-долу ще бъдат разгледани две форми на малтретиране, побой и изнасилване.
Ситуацията на обективно съществуване на заплаха за живота.
Дете, което е подложено на тежко телесно наказание, не може да отиде в друго семейство. Затворник, който е станал обект на тормоз, няма възможност да промени поправителната институция. Наборникът не е свободен да избира колеги в поделението. Роднините на психично болните, живеещи с тях под един покрив, понякога живеят в постоянен страх от нападение. Всички те от психиатрична гледна точка представляват рискова група за развитиепосттравматично стресово разстройство – PTSD.
Диагнозата ПТСР се поставя от психиатри, като се има предвид наличието на ОБЕКТИВНА заплаха за живота. Психологическата гледна точка акцентира върху СУБЕКТИВНОТО преживяване на абсолютния триумф на злите сили в ситуация на несвобода. Теоретично дете, което е тормозено от съученици, има възможност да се премести в друго училище. Един възрастен може да напусне и да намери друг работен екип. Съпругата на буен алкохолик може да се раздели с него. Тийнейджър, който е бил тормозен в летен лагер, може да поиска помощ и да напусне. На практика промените в живота са трудни за изпълнение поради личните характеристики на жертвата (характеристики на зависимост, заплаха от изнудване, срам и желание да се избегне срамът). За диагностицирането на посттравматично стресово разстройство е изключително важно за психиатъра историята на жертвата да включва конкретно травматично събитие, например съученици сложиха детето на перваза на прозореца и го заплашиха да го бутнат, алкохолик събори жена си на пода и вдигна нож върху нея, съотборници се опитаха да обесят ученик в летен лагер и т.н. За да диагностицира посттравмата, психологът трябва да знае какво е преживял човек в обективно травматична ситуация, дали е загубил надежда за спасение. Докато човек има надежда за външна помощ и фантазии за спасение, преживяването не носи травматично качество, което надделява над духовните сили.
Социални стереотипи относно изтезанията за „втвърдяване на характера“.
Друга тема е свързана с битите жени и проблема с физическото насилие в двойките. Социалният стереотип за „възпитание“ на жената чрез физически средства на въздействие все още се възприема като норма, а протестът срещу некоректното отношение се осъжда.
Жена, която „чисти мръсно бельо на публично място“, рядко среща съчувствие и разбиране. За съжаление тя не винаги го правиима възможност да станете член на програма за борба с домашното насилие или група за психологическа подкрепа.
Сексуалното насилие е било и си остава тема табу. По-голямата част от жертвите на сексуално насилие са познавали извършителите преди престъплението. Според статистиката само 2% от жертвите на изнасилване се осмеляват да говорят за травматичното си преживяване. Много често реакцията на преживяното изнасилване е неговото отричане. Темата за сексуалното насилие обхваща престъпления срещу личността, общи за които е участието в сексуални отношения против волята, без съгласието на пострадалия. Примери за междуличностна травматизация от този вид са покварени действия спрямо непълнолетни (блудство), покварени действия спрямо подчинени (сексуален тормоз), принуда за влизане в сексуални отношения и изнасилване, включително такива тежки форми като групово изнасилване и изнасилване в перверзна форма.
Сексуалната травма е труден случай за диагностициране поради редица причини. Изнасилването е тайна, внимателно скрита скръб. Те се срамуват да говорят за своите преживявания. Обективната заплаха за живота или здравето в случай на сексуално насилие е двусмислена. Може да се предположи, че жертвите на садисти и психопати, които се страхуват да не бъдат убити или осакатени в резултат на изтезания, са по-склонни да развият посттравматично разстройство.
Картината на посттравматичното стресово разстройство при сексуално насилие се влошава от болка, вина и срам, обвинения (както на себе си, така и на другите), ярост към извършителя и убеждението, че сте били предаден от онези, които е трябвало да ви защитят. За съжаление, извършителите успяват да сплашат жертвата, която остава живав страх от публичност и позор.
Виктимологията е клон на научното познание, който се опитва да отговори на въпроса как си взаимодействат нарушителят, ситуацията и жертвата. Тя проучва дали жертвата, като се има предвид нейната личност, би могла напълно да разбере значението на ситуацията, да предвиди последствията от нея и да устои на изнасилвача. Виктим адвокатите наричат поведение, което при определени житейски обстоятелства превръща човек в жертва на престъпление и по този начин води до травматизиране. Има определена програма на поведение на жертвата. Нарушителят пряко или косвено го командва. По силата на това такива личностни черти като конформизъм, нерешителност, плахост и несигурност са рискови фактори. Това обяснява защо децата толкова лесно стават жертви на сексуално насилие.
Ситуацията на сексуално престъпление е невъзможна без провокиращ фактор. Много често жертвите си уреждали съвместни питиета с изнасилвачите, оставали да нощуват с група мъже в една стая, спирали коли с молба да ги транспортират и др. Често жертвите са познавали насилниците отпреди или са били влюбени в тях. Липсата на активна съпротива от тяхна страна в провокативна ситуация е продиктувана от страх, безразличие, ограничение, докато нарушителят разглежда пасивността като доброволно съгласие.
Случилото се нарушава способността на жертвата за адекватна оценка на реалността. Без отговор остават въпросите дали наистина се е случило случилото се, дали човекът наистина е искал това да му се случи и наистина ли е допуснал това да се случи. Жертвата няма кого да ги попита, освен себе си. Жертвата на изнасилване се характеризира с чувство на безпомощност, което е следствие от невъзможността да се повлияе на събития и хора, и чувство на срам и омраза къмза тази безпомощност.
Често жертвата на изнасилване се чувства виновна за случилото се. Поемайки цялата отговорност за случилото се между нея и изнасилвача, тя постоянно се самообвинява. Обръщането срещу себе си (пренасочване на афекта) е психологическа защита, чиято същност е несъзнателното пренасочване на негативен афект, свързан с външен обект, върху себе си. Основава се на отричане и изместване. Несъзнателно отричайки отговорността на друг и прехвърляйки вината върху себе си, човек придобива илюзията за контрол над ситуацията. Постоянното използване на самообвинения и насочване на гнева към другите срещу себе си е характерна черта на депресивната личност.
Децата не са свободни да избират кога да участват в сексуални отношения с възрастни. В ситуация на повтарящо се сексуално насилие загубата на контрол върху ситуацията и чувството за безпомощност за малтретираното дете са абсолютни. Жертвите на насилие често развиват дисоциативни състояния, за да забравят преживяното. Само детето и неговият мъчител знаят какво наистина се е случило. Само едно дете знае как е било малтретирано, какво точно се е случило и какво се е случило с него след тормоза.
Осмислянето на подобно логическо противоречие на болка и любов твърде често е непосилна задача за човешката психика. Представите на такива хора за интимност и насилие се оказват слети. Те губят знанието, че „любовта“, която включва измама, принуда и насилие, не е никаква любов, защото служи само като награда за изнасилвача. Тези, които са преживели хронично насилие, не са в състояние да оценят адекватно съществуващата система от взаимоотношения като травматична. Когато дете е жертва на сексуално насилие от близки,психиката формира защитни механизми, които го освобождават от необходимостта да осъзнава противоречието в отношенията.
Важно е да запомните, че жертвите на сексуално насилие от близки възрастни са изпитали безразличието, невниманието и жестокостта на тези, които по естеството на нещата трябва да се грижат за тях и да ги защитават от нараняване. Те се отличават с необичаен, интуитивен усет за хората, който им служи като средство за запазване на живота. Взаимодействието на жертвата на насилие с други хора е пропито с недоверие, бдителност, постоянно очакване на предателство. За голямо съжаление на психотерапевтите такива пациенти не вярват на чувствата си, на паметта си и на себе си. Те идват на терапия с раздвоени чувства и често завършват по същия начин.
Чувството за безпомощност на детето в ситуация на насилие често засилва реакцията на възрастните, при които то идва със своята мъка. Понякога децата говорят какво се е случило с майка им или учителката, но в отговор чуват, че съчиняват, говорят лъжи, говорят мръсни неща за други хора. Детето е обвинено, че не е казало „Не“ на насилника или че е провокирало насилника с вида, облеклото или поведението си. Неверието в истинността на историята на детето означава повече за него от „емпатичен провал“. Безпомощен пред изнасилвача, той изпитва безпомощност пред спасителя и губи вяра не само в хората, на които е вярвал, но и в това, че светът е благосклонен към него и пълен с ресурсите, от които се нуждае.
Като възрастни, жертвите на насилие несъзнателно са склонни да организират живота си по такъв начин, че да се окажат отново в подобна ситуация и да придобият чувство за контрол над нея. Жертвата повтаря отново и отново в живота си ситуации, които възпроизвеждат първичното травматично събитие. Такивапринудителното, несъзнателно повторение е единственият език, на който този, който е принуден да мълчи за насилието, се опитва да говори за него. Не е случайно, че децата, преживели някога насилие, често стават негови жертви в бъдеще в най-различни ситуации. Именно това явление даде основание да се говори за виктимно поведение.
В травматична ситуация чувствата на безпомощност и безнадеждност резонират с детските чувства, заровени в дълбините на душата. Това значително засилва усещането за безнадеждност в настоящата ситуация. Децата, които са жертви на малтретиране, поради посочените по-горе причини, са рискова група за развитие на ПТСР.
Трябва да се отбележи, че не всеки, който е бил малтретиран като дете, ще развие посттравматични симптоми, когато се сблъска с травматична ситуация. Повечето деца, жертви на сексуално насилие, имат разстройство на личността.