Очни симптоми на тиреотоксикоза
Ретракция на горния клепач – при поглед надолу се появява участък от склерата между горния клепач и ириса.
При гледане нагоре се открива част от склерата между долния клепач и ириса - изоставането на долния клепач.
Нарушаване на конвергенцията на очните ябълки (загуба на способността за фиксиране на погледа на близко разстояние).
При директен поглед се разкрива ивица склера между горния клепач и ириса (широко отваряне на палпебралните фисури).
Ендокринна (едематозна) офталмопатия
I. Подуване на клепачите, усещане за "пясък в очите", лакримация, липса на диплопия
I. Неинфилтративен (отдръпване на горния клепач, нарушение на конвергенцията)
II. Инфилтративен (оток на клепачите, хемоза, сух конюнктивит)
II. Диплопия, ограничение на отвличането на очите
III. екзофталм, лагофталм
IV. Промени в окуломоторните мускули (диплопия)
III. Непълно палпебрално затваряне, язва на роговицата, персистираща диплопия, атрофия на зрителния нерв
V. Ерозия на роговицата, непълно затваряне на палпебралната фисура
VI. компресия на зрителния нерв
ДИАГРАМА НА ИСТОРИЯ НА СЛУЧАЯ
I. ОБЩА ИНФОРМАЦИЯ ЗА ПАЦИЕНТА.
Оплаквания и активно разпитване на пациентаМаркирайте оплакванията, присъщи на тиреотоксикозата: загуба на тегло, постоянен сърдечен ритъм, болка в областта на сърцето, повишено кръвно налягане; треперене на ръцете (може да се промени почеркът), на цялото тяло, сълзливост, нервност, раздразнителност, усещане за топлина, изпотяване, бързо изтощение, промени в настроението; чести разхлабени изпражнения до 6 или повече пъти на ден без примес на слуз и кръв, полиурия. Възможни са малки колебания в телесната температура. Идентифицирайте признаци на декомпенсация в сърдечно-съдовата система: задух, оток.
Гуша със значителни размери упражнява механичен натиск върху съседнитеоргани, което може да бъде придружено от неприятни усещания във врата при закопчаване на яката, усещане за натиск, буца в гърлото, затруднено преглъщане, честа кашлица, дрезгав глас.
Трябва да се помни, че токсичната гуша може да бъде придружена от увреждане не само на сърдечно-съдовата, нервната, храносмилателната система, но и с увреждане на нервно-мускулната (мускулна слабост), скелетната система (болка в гърба и костите), проявата на офталмопатия (подуване на клепачите, усещане за "пясък в очите", сълзене, диплопия) и промяна във функцията на други ендокринни жлези (олигоменор). реа, аменорея, намалено либидо, намален фертилитет, сексуална слабост и гинекомастия при мъжете, симптоми на хипергликемия, хиперпигментация на кожата).
2. История на настояща болест.Разберете от кога се смята за болен. Какви бяха първите признаци на заболяването. Да се проследи връзката на заболяването с остри респираторни инфекции, тонзилит, психични травми, смяна на местоживеене, хирургическа интервенция. При жените вземете предвид раждането, бременността, аборта и връзката им със здравословното състояние.
Установете динамиката на развитието на заболяването. Определете времето на възникване на усложненията: предсърдно мъждене, сърдечна недостатъчност, жълтеница и признаци на офталмопатия и др. Разберете дали пациентът преди това се е консултирал с лекар. Какво лечение е предписано и какъв ефект. Дали преди това е проведено хирургично лечение на DTG или нодуларни образувания в щитовидната жлеза. Приема ли в момента тиреостатици. Начертайте диаграма на анамнезата според Е. М. Тареев.
3. История на живота на пациентаКолко деца са родени, какви инфекции е претърпял в детството. образование. Предразполагащ фактор за развитието на заболяването е наследствеността, живеенето в райони с йоден дефицит.Съществува или е имало в миналото промишлена опасност. Опишете подробно естеството на работата, извършвана от пациента; дали е свързано с психическо или физическо натоварване, с движещи се механизми, чести командировки, с нощни смени. Наличието на съпътстващи заболявания, които могат да допринесат за нарушена функция на щитовидната жлеза, например хроничен аднексит, хроничен холецистит, хроничен хепатит, хроничен тонзилит, хроничен синузит и др. Има ли пациентът лоши навици (злоупотреба с алкохол, тютюнопушене). Гинекологична история. Началото на менструацията, тяхната честота, броят на бременностите, абортите, спонтанните аборти, проследява връзката им с болестта. Колко време е в отпуск по болест и за какво заболяване. Материално – битови условия.
III. ОБЕКТИВНИ ПРЕГЛЕДИ
Външен прегледОбщо състояние на пациента. Позиция, двигателна активност. Съзнание, адекватност на поведението. Височина, телесно тегло, ИТМ (тегло kg / височина m 2). Младежки вид, характерно гневно изражение на лицето (симптом на Репрева-Мелихов).
Кожа и лигавици.Кожа - тънка, топла, полупрозрачна, влажна, кадифена, нежна. При някои пациенти се откриват витилиго, хиперпигментация на кожата, особено в местата на триене, уртикария, следи от надраскване, на скалпа - алопеция, изтъняване на ноктите. В крана в редки случаи се появява претибиален микседем, който се проявява чрез подуване, удебеляване и хипертрофия на кожата на предната повърхност на долния крак. Кожата става пурпурночервена и наподобява кората на портокал. Още по-рядко се среща акропатия - подуване на меките и подлежащи костни тъкани в областта на ръцете (фаланги на пръстите, костите на китката) и краката. Заедно с това има увреждане на нокътните плочи, които приличат на часовникови стъкла.Засегнатите участъци от кожата са хиперпигментирани с тежка хиперкератоза, безболезнени при палпация.
Промени в органа на зрението. За идентифициране на наличието на очни симптоми (екзофталмос, Mobius, Stelwag, Delrymple, Hellinik, блясък на очите, Graefe, Kocher, Rosenbach, Geoffroy). Определете степента на офталмопатия (I, II, III, лакримация, инжектиране на склерални съдове, язва на роговицата).
Сърдечно-съдова система.Пулсация на каротидните артерии, повдигане на удара на върха. Пулсът е чест (90 удара или повече), не се променя при промяна на позицията на пациента. Нивото на кръвното налягане в двете ръце: има повишаване на систолното налягане с намаляване на диастолното налягане (повишаване на пулсовото налягане). Граници на сърцето. Ширината на съдовия сноп. Аускултация. Силни сърдечни тонове, систоличен шум. Нарушения на сърдечния ритъм: тахикардия, екстрасистолия, пароксизмално или постоянно предсърдно мъждене. Наличието на признаци на сърдечна недостатъчност (образуване на "тиреотоксично сърце").
Дихателна система.Дишане през носа. Скорост на дишане. Перкусия, аускултация на белите дробове. Предразположеност към пневмония с атипичен курс.
Храносмилателната система. Наличието на прояви на хепатит (хепатомегалия), жълтеница. Измерете ординатите на черния дроб на Курлов.
Специфични промени в ендокринната система. При жените обърнете внимание на наличието на фиброкистозна мастопатия. Мъжете могат да имат гинекомастия.
Нервно-мускулната система и психическото състояние. Характерна е комбинация от увреждане на периферната и централната нервна система, тиреотоксична миопатия и миоатрофия, което затруднява ставането на пациентите от стол; в редки случаи се отбелязват периодични парализи, парези и фасцикуларни потрепвания. Сухожилните рефлекси са повишени, симптомът на Мари (треморпръстите на протегнатите ръце), тремор на цялото тяло ("симптом на телеграфния стълб").
Дисфункцията на централната нервна система се проявява с плачливост, нервност, раздразнителност, раздразнителност, лабилност на настроението, загуба на способност за концентрация, нарушение на съня, понякога депресия, психоза и халюцинации са изключително редки.
IV. ПРЕДВАРИТЕЛНА ДИАГНОЗА.
Необходимо е да се анализират оплакванията, данните от анамнезата, обективен статус. Изберете основните синдроми:
Посочете най-вероятната основна (предварителна) диагноза:
Дифузна токсична гуша, степента на увеличение на щитовидната жлеза или
Нодуларна / многонодуларна токсична гуша.
V. ПЛАН ЗА ИЗСЛЕДВАНЕ НА ПАЦИЕНТА.
Данните от лабораторни и инструментални изследвания трябва да потвърдят предварителната диагноза. Във всяко предложено изследване посочете вероятните отклонения. Например: Пълно изследване на урината - протеинурия, бактериурия.
Други изследвания по показания при наличие на усложнения или придружаващи заболявания.
Консултации на тесни специалисти: офталмолог (с ендокринна офталмопатия - пълен офталмологичен преглед), невролог и др.
потребителски интерфейс. ДАННИ ОТ ЛАБОРАТОРНО И ИНСТРУМЕНТАЛНО ИЗСЛЕДВАНЕ НА ПАЦИЕНТА.
Подчертайте отклоненията от нормалните стойности.
VII. ДИФЕРЕНЦИАЛНА ДИАГНОЗА Диференциалната диагноза се извършва според водещия синдром:
синдром на тиреотоксикоза. В регионите с дефицит на йод, в етиологичната структура на тиреотоксикозата, болестта на Грейвс и различни клинични форми на функционална автономност на щитовидната жлеза (най-често мултинодуларна токсична гуша) заемат първо място по отношение на разпространението. В клиничната практика най-често се налага диференциране на тези заболявания.
Нарушение на ритъмасърце: тахикардия, предсърдно мъждене, артериална хипертония (невроциркулаторна дистония, тахиаритмия, климактерична невроза, ревматизъм,
Катаболитен синдром: треска с неизвестен произход, психоза и психопатия, изкуствена тиреотоксикоза (приемане на препарати от хормони на щитовидната жлеза), наркотична зависимост: кокаин, амфетамини; феохромоцитом, надбъбречна недостатъчност.
Ендокринна офталмопатия (EOP): хидроцефалия екзофталмос, фиброкистозна остеодистрофия, двустранен орбитален тумор, мозъчен тумор, ксантоматоза, краниостеноза.
VIII. ОКОНЧАТЕЛНА ДИАГНОЗА И НЕЙНАТА ОБОСНОВКА
Окончателната подробна клинична диагноза се формулира, като се посочват токсичната гуша, степента на увеличение на щитовидната жлеза, тежестта на тиреотоксикозата, наличието на усложнения и съпътстващи заболявания. Обосновете наличието на тиреотоксикоза, тежестта и компенсацията.Примери за диагнози:
Основни:Дифузна токсична гуша I степен (СЗО), умерена тежест, некомпенсирана.
Придружаващ:Хроничен пиелонефрит, активен, латентен ход.
Основни:Дифузна токсична гуша II степен (СЗО), тежко протичане, некомпенсирана.
Усложнения:Тиреотоксично сърце: постоянна форма на предсърдно мъждене, тахисистоличен вариант, миокардна дистрофия. НИИАст. Ендокринна офталмопатия II стадий, активна фаза.
Основни:Нодуларна токсична гуша II степен (СЗО), тежко протичане.
Усложнения:тиреотоксично сърце, предсърдно мъждене, миокардна дистрофия. З II А Чл.
IX. ЕТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗА
Посочете сегашното разбиране за етиологията и патогенезата на това заболяване. Опции за превенция.
X. МЕДИЦИНСКИ ЦЕЛИ. Посочете общоПринципи на лечение на това заболяване. Обосновка за избор на методи на лечение: консервативно, хирургично, лечение J 131 . При провеждане на консервативна терапия е необходимо да се вземе предвид следното: индивидуален избор на дозата на тиреостатичните лекарства, възможността за техния токсичен ефект, обосновка на показанията за предписване на бета-блокери (постоянна тахикардия, екстрасистолия), сърдечни гликозиди (постоянна форма на предсърдно мъждене, сърдечна недостатъчност). При наличие на офталмопатия, заедно с лечението с тиреостатици, се предписват глюкокортикоиди (преднизолон) peros. При тежка прогресивна офталмопатия са показани пулсова терапия с глюкокортикоиди, облъчване на орбиталното поле на орбитата, декомпресия на орбитата, операции на окуломоторните мускули и клепачите. Локалната терапия включва лечение на конюнктивит, кератит. Предписвайте лекарства за лечение на съпътстващи заболявания и усложнения. Изписвайте рецепти.
XI ПРОГНОЗА. Прогнозата трябва да предвижда три основни аспекта по отношение на живота, по отношение на възстановяването (пълно или частично) и степента на увреждане.
При лека форма на тиреотоксикоза пациентите могат да работят. Противопоказна работа при условия на висока температура, свързана с големи физически натоварвания, психически стрес, излагане на слънце. При пациенти с умерена тежест на заболяването работоспособността е временно загубена до достигане на състоянието на клиничен еутироидизъм. При пациенти с тежка тиреотоксикоза способността за работа зависи от тежестта на усложненията, останали след лечението (офталмопатия, сърдечна недостатъчност, сърдечни аритмии) и се определя индивидуално за всеки отделен случай.
ДИАГРАМА НА ИСТОРИЯ НА СЛУЧАЯ НА ПАЦИЕНТ C
ЗАТЛЪСТЯВАНЕ (МЕТАБОЛИТЕН СИНДРОМ)
Основни теоретични положения
Затлъстяванетое хронично рецидивиращо заболяване, характеризиращо се с прекомерно натрупване на мастна тъкан в тялото.
Разпределението на мастната тъкансе определя с помощта на коефициента на обиколката на талията/обиколката на ханша (W/H).СтойностW/W за мъже>gt; 1.0 и жени > 0,85 показва абдоминалния тип затлъстяване. Индикатор за клиничния риск от развитие на метаболитни усложнения на затлъстяването е и размерът на обиколката на талията.
Има голям брой критерии за затлъстяване, най-широко използваният индекс на телесна маса (ИТМ), който е съотношението на телесното тегло (т.т.), изразено в килограми към квадрата на височината в метри. BMI \u003d тегло (kg) / височина (m 2).
КЛАСИФИКАЦИЯ НА ЗАТЛЪСТЯВАНЕТО ПО ИТМ (СЗО, 1997) И РИСКА ОТ МЕТАБОЛИТНИ УСЛОЖНЕНИЯ