ОГЛЕД НА ЛИЦЕ

МЕДИЦИНСКА КАРТА

ОРТОДОНТЕН ПАЦИЕНТ #_____

Фамилия, собствено име, бащино име _______________________

Пол: мъжки - 1, женски – 2 3. Дата на раждане: ден _____ месец ____________ година _______

Място на регистрация: република, област, област ___

Област __________________ град ___________________ населено място _____________

Улица ______________________ сграда __________ апартамент _________ тел. ______________

Терен: градски - 1, извънградски - 2

6. Семейно положение: е в регистриран брак - 1, в нерегистриран брак - 2, не е женен - ​​3, в неизвестност - 4.

7. Образование:професионално: висше -1, незавършено висше - 2, средно - 3, основно - 4;общи: средно (пълно) - 5, основно - 6, основно - 7; без основно образование - 8, неизвестно - 9

8. Заетост:Заети в икономиката: ръководители и специалисти с най-висока квалификационна степен - 1, други специалисти - 2, квалифицирани работници - 3, неквалифицирани работници - 4, заети на военна служба - 5;незаети в икономиката: пенсионери - 6, студенти и ученици - 7, работещи в личните стопанства - 8, безработни - 9, други - 10

Място на работа _

Политика MHI: серия ___________ № _________________ 11. SNILS _______________

Име на медицинскоосигурителната организация __________________________

Паспорт: серия __________ № _______________ издаден на _____________________________

Начин на плащане: OMS - 1; бюджет - 2, платени услуги - 3, в т.ч. ДМС - 4; друго – 5

16. Категории преференции: Инвалид от ВСВ - 1;Участник от ВСВ - 2; воин-интернационалист - 3; облъчено лице - 4; включително в Чернобил - 5; инв. I гр. - 6; инв. II гр. - 7; инв. III гр. - 8; деца с увреждания - 9; инвалиди от детска възраст - 10; друго - 11 (посочете) ____

17. Изпратено мед. организация _________________

16. Диагноза изпратена от мед. организации:

16.1. основен: ___________ ICD-10 код __________

16.2. усложнения на основните: _______________________

ЖАЛБИ

17.1.естетически; 17.2.морфологични, 17.3.функционални (според родителите):

 незатворени устни,  дишане през устата,  инфантилно преглъщане,  бруксизъм,

 нарушения на произношението на звуците на речта (_______________),  бавно дъвчене,

 обичайно изместване на долната челюст ( напред,  настрани),  дисфункция на темпорамандибуларната става.

18.ИСТОРИЯ

18.1. Нарушение на здравето на майката по време на бременност (триместър): I, II, III (не)

18.2. Родени (навреме, преждевременно);

18.3. Тип хранене (естествено, изкуствено от _____ месеца, смесено)

18.4. Започнете прорез. първи временни зъби: ________ месеца.

18.5. Началото на смяната на предните зъби: ________ години.

18.6. Наличието на лоши навици (да,не): смучене на пръсти, горна устна,

долна устна, език, предмети

18.7. Наличието на вродени аномалии в развитието на лицево-челюстната област:

 родители,  братя,  сестри,  други. роднини, не

18.8. Минали и придружаващи заболявания (не):

---