Онкология - медицинска енциклопедия
Български център за изследване на рака N.N.Blokhina RAMS, Москва
Орхиектомията се отнася до прости хирургични средства. Тази операция се извършва дори на областно ниво. В същото време се допускат грешки, които нямат право на съществуване, както в техническото изпълнение, така и най-важното в последващия мониторинг.
Неотстраняването на семенната връв се счита за сериозна грешка. Ниското срязване на връвта също е технически дефект, докато морфолозите често откриват туморни клетки в зоната на пресичането му. Вероятността от локален рецидив в тези случаи е значителна. Неотстранената семенна връв, инфилтрирана от тумора, става източник на последваща дисеминация.
Още преди орхифуникуларектомия трябва да се извърши стадиране на туморния процес. Веднага трябва да отговорите на най-важните въпроси - има ли пациентът локален тумор, има ли метастази в регионалните лимфни възли, откриват ли се далечни метастази? За тази цел пациентите трябва да преминат поне ултразвук или компютърна томография на ретроперитонеума и рентгенова снимка на гръдния кош. Освен това трябва да се определят туморни маркери а-фетопротеин (AFP), човешки хорион гонадотропин (CG) и лактат дехидрогеназа (LDH). Не забравяйте да изключите наличието на тумор във втория тестис.
Резултатите от хистологично изследване на резециран тумор на тестисите имат решаващо влияние върху плана за последващи действия.
Типична морфологична грешка на институциите, където рядко се оперират пациенти с тумори на зародишни клетки, е свръхдиагностиката на семиномите. Всъщност семиномът се среща само при 40% от пациентите.
Въпреки хистологичната диагноза на семином, ако AFP е положителен, клиничната диагноза трябва да бъде несеминомен тумор на зародишни клетки. Възможно е срезовете да не съдържат елементи от ембрионалноторак или други морфологични компоненти (и те са в други туморни огнища), може би не са направени достатъчно срезове или патологът няма опит, рядко вижда тумори на зародишни клетки под микроскоп. Туморни маркери като LDH и CG също могат да бъдат положителни при семиномите.
Установяването на несемином при пациент (ембрионален рак, тумор на жълтъчната торбичка, полиембриом, хориоепителиом, незрял тератом, комбинации от тези компоненти) незабавно изключва лъчевата терапия от терапевтичния арсенал на локорегионалния етап. Този метод е възможен само със стадий I и IIa семином, като адювант. Обикновено се ограничава до 20-30 gy в стадий I и 40 gy в IIa. Зоните над диафрагмата не се облъчват. (това се смята за грешка от рентгенолозите и е отражение на старата тактика от 70-те години).
Пациентите със семином не се подлагат на ретроперитонеална профилактична лимфаденектомия.
Алтернатива на адювантната лъчева терапия при локален семином може да бъде използването на 2 цикъла терапия с карбоплатин. Не се препоръчва назначаването на алкилиращи агенти - сарколизин, циклофосфамид и други лекарства от тази серия. Тази тактика се основава на концепцията за терапия на семинома от 60-те години на миналия век.
В случай на локален несемином след орхифуникуларектомия са възможни 4 алтернативни варианта за предотвратяване на рецидив на заболяването или ранното му откриване.
Ретроперитонеална лимфна дисекция със строг контрол на всеки 1,5 месеца през 1-вата година, на всеки 3 месеца през 2-рата година, 2 пъти годишно през 3-тата година и годишен преглед на 4-та и 5-та година след операцията.
Ретроперитонеална лимфаденектомия и след това още 2 курса адювантна химиотерапия (при липса на туморни клетки в лимфните възли) и 4 курса (ако се открият туморни елементи в отстранения субстрат), последвани отнаблюдение, както е описано по-горе.
Адювантна химиотерапия - 4 цикъла с последващо наблюдение. Строго наблюдение (ежемесечно, през първата година след орхидектомия).
Профилактичната ретроперитонеална дисекция се извършва с 1 и 2 тактика под формата на двустранно нервосъхраняващо отстраняване на ретроперитонеални лимфни възли. Рядко се извършва операция Chevassus, която включва само изрязване на ретроперитонеалните лимфни възли от страната на лезията.
Адювантната химиотерапия се предписва по схемата на ЕП (етопозид + цисплатин) с 2-ра и 3-та алтернатива. Курсовете на химиотерапия се провеждат на всеки 22 дни (възможно е забавяне от една седмица при тежка токсичност на предишния цикъл). Недопустимо е да се намалят общите дози на курсовите дози на цисплатин под 100 mg / m2 и етопозид под 360 mg / m2 (с 3-дневна употреба) или 500 mg / m2 (с 5-дневна употреба). Въвеждането на химиотерапевтични лекарства веднъж на 2-3 месеца е груба грешка. Времето за удвояване на туморните клетки на зародишните клетки е кратко и в рамките на 2-3 месеца е възможно възобновяване на растежа на тумора от микрометастази.
При всичките 4 алтернативи за лечение на пациенти след орхидектомия за несеминомни тумори на тестисите, стриктното наблюдение е задължително. Включва в посочените по-горе срокове (за първата и следващите години) - преглед и разпит на пациенти, ехография на ретроперитонеалното пространство, определяне на маркери (тези 3 позиции се извършват ежемесечно през 1-вата година), рентгенография на гръден кош се извършва на всеки 3 месеца.
Необходимо е решително да се отхвърлят правата на институции, които нямат възможност да определят туморни маркери у дома или поне в същия град, за да наблюдават пациенти с локални несеминомни тумори след орхидектомия.
Повишаване на маркери или разкриванеметастази по време на наблюдение е абсолютна индикация за лечение на пациенти поради признаци на туморна дисеминация. Ако пациентът има само повишени маркери (CH или AFP), изследването трябва да се повтори след 10 дни и след това, докато се поддържат цифрите над нормата, да се започне терапия за разпространение на тумори на зародишни клетки.
Тактиката на задължителната химиотерапия с повишаване на туморните маркери, които са единственият признак на заболяването, понастоящем се счита за правилна само за тумори на зародишните клетки на тестисите и яйчниците, както и хориокарцином на матката, тъй като има голяма вероятност за излекуване на тези пациенти и остават благоприятни условия за химиотерапия. Изключение се прави и за рак на простатата с повишаване на PSA. Това също е сигнал за възобновяване на лечението. При други маркерни тумори - рак на яйчниците, рак на дебелото черво, рак на панкреаса, рак на стомаха, повишаването на маркерите без макроскопско или симптоматично връщане на заболяването се разглежда само като основа за по-внимателно наблюдение на пациента, а не като отправна точка за започване на токсично и по същество палиативно медикаментозно лечение при пациенти, които са в клинична ремисия.
Абсолютно неприемливо е освобождаването на пациента "от всичките 4 страни" след орхифуникуларектомия, извършена в урологичния отдел.
В случай на разпространение на семиноми и несеминомни тумори на зародишни клетки, при избора на 1-ва линия химиотерапия трябва да се ръководи от международно разработени класификации на прогнозата на заболяването.
Ако се открие метастатичен вариант на заболяването с неотстранен първичен тумор (обикновено голям), химиотерапията трябва да бъде предшествана от отстраняване на засегнатия тестис и семенната връв за морфологична проверка на диагнозата инамаляване на туморната маса.
При пациенти с благоприятна прогноза както за семином, така и за несемином, комбинацията на избор (1-ва линия терапия) е EP. Използването на алкилиращи агенти, антрациклини, дактиномицин, таксол и други лекарства се счита за грешка. След постигане на пълна ремисия след 4 цикъла химиотерапия, тази група пациенти се прилага по-горе описаната тактика за наблюдение. При частична ремисия след 4 цикъла химиотерапия по схемата на ЕП и при спадане на маркерите до нормата при несеминомни тумори се извършва циторедуктивна ретроперитонеална дисекция или резекция на белодробно огнище (при тежки прояви се провеждат още 2 цикъла химиотерапия по посочената схема и след това операция). Работете обикновено при отрицателни маркери.
При пациенти с частична ремисия на семинома не е обичайно да се прибягва до циторедуктивни операции, може да се даде предпочитание на лъчева терапия на останалите туморни огнища или наблюдение, ако тези възли са по-малки от 3 cm.
При пациенти със семиномни или несеминомни тумори с междинна прогноза химиотерапевтичният режим на избор е комбинация от VER (4 или 6 цикъла). Предписването на режими за първа линия на терапия на комбинации от VAB-6, CisCA, PVB и др.. Типични грешки при провеждане на химиотерапия по схемата PEB са подценяване на дозите на цисплатин, етопозид, блеомицин, увеличаване на времето между циклите (поради нежелание на пациентите, поради еметични реакции), замяна на лекарства, включени в PEP с тези, които са в болницата.
След постигане на пълна ремисия пациентите със семиномни или несеминомни тумори с междинна прогноза се проследяват стриктно за горните параметри без допълнителна химиотерапия. Ако е възможно да се постигне частична ремисия при пациенти със семином с междинна прогноза (сотрицателни маркери), по-нататъшните тактики зависят от размера на останалите маси (ако размерът им е 3 cm - лъчева терапия или алтернативни химиотерапевтични методи (комбинация от циклофосфамид и цисплатин, CisCA и др.).
При частична ремисия на несеминомни тумори с междинна прогноза (след VER), резултатите от циторедуктивната хирургия, извършена с отрицателни маркери, определят по-нататъшни тактики. Ако операцията според хирурга е радикална (което трябва да се потвърди с контролна компютърна томография, която обикновено не се прави в България) и в морфологичния субстрат се определят само некротични маси или тежка тъканна склероза, тези пациенти се считат за постигнали пълна ремисия от индукционната химиотерапия по схемата BEP. Те се наблюдават съгласно описаните по-горе принципи.
Специалистите, участващи в лечението на тумори на зародишни клетки, трябва да са наясно с такъв резултат от терапията като феномена на узряване на тумора. Критериите за този интригуващ биологичен феномен са спадане на маркерите до нормата и същевременно увеличаване на туморните конгломерати в ретроперитонеалните лимфни възли или на шията. С ултразвук или CT е възможно да се установи хетерогенността на структурата на останалата маса преди операцията, както и образуването на кистозни кухини (това е лесно да се потвърди, ако има такива промени на шията). След циторедуктивни операции патолозите откриват само елементи от зрял тератом в отстранения субстрат. Допълнителна химиотерапия с подобен резултат не е ефективна. Може би само използването на интерферони.
За несеминомни тумори с лоша прогноза се предписва комбинация от PEP или C-POB като първа линия химиотерапия. По-нататъшните тактики не се различават значително от описаните по-горе тактики за лечение на дисеминирани пациенти със зародишни клеткинесеминомни тумори с междинна прогноза, той е само по-малко ефективен.
Тъй като комбинациите от EP, PEP или C-ROB са цитотоксични както за клетките, така и за нормалните тъкани, систематичното изследване на хемопоетичните параметри, бъбречните и чернодробните функции е задължително както по време на терапията, така и по време на нейните интервали. Подценяването или неизпълнението на тези изследвания е изпълнено с остри токсични усложнения, които в крайна сметка ще доведат до неадекватно лечение и по-лоши резултати.
Сериозна грешка е укриването на информация от пациента за естеството на неговото заболяване. Пациентът трябва да бъде дисциплиниран съюзник на лекаря, трябва да е готов за тежка и често болезнена химиотерапия, трябва да се издържи. На пациента трябва да се обясни, че навременното лечение трябва да бъде основен приоритет през този период от живота му, тъй като само то носи големи шансове за излекуване.
Диагностичните грешки и грешни изчисления, допуснати по време на химиотерапия и хирургия на тестикуларни герминативни тумори, са причина за разпространението на дългосрочните резултати от лечението в различни региони на България и в различни институции – специализирани или практически. Високото ниво на излекуване на тези пациенти (до 90%) в някои европейски страни, САЩ и Канада трябва да бъде референтна цел за местните уролози и онколози.
1. Тюляндин С.А. Лечение на дисеминирани тумори на зародишни клетки при мъже. Докторска дисертация, 1993г