Операции при проникващи рани на гръдния кош, Операции на гръдния кош и органи на гръдния кош
Гръдните рани се делят на непроникващи и проникващи. В първия случай, когато нараняващият обект не прониква в гръдната кухина, раната се третира по общите правила. При проникваща рана с увреждане на париеталната плевра и органите на гръдната кухина е необходимо специално лечение. Тези рани са придружени от пневмоторакс (проникване на атмосферен въздух в плевралната кухина и компресия на белия дроб), хемоторакс (изтичане на кръв в плевралната кухина). И двете усложнения водят до затруднено дишане, до състояние на шок от компресия на белия дроб и свръхстимулация на нервната система.
Pneumothorax can be: 1) open - with direct communication of the pleural cavity with the external environment, 2) closed - with air from the atmosphere or a wounded lung entering the pleural cavity at the time of the wound itself through the wound channel, which later turned out to be closed, and 3) valvular, when air enters the pleural cavity through the zone of damage to the chest wall or lung during breathing, but does not exit back.
Първата помощ при проникващи рани на гръдния кош с отворен пневмоторакс се свежда до налагането на херметична (оклузивна) превръзка върху раната. Непропускливостта се постига чрез нанасяне на марля върху раната, покрита с гумирана кърпа отгоре (обвивка от мушама на превръзка и др.) И плътно превързана към гърдите. Ранените се нуждаят от хирургическа помощ.
Положението на пациента на операционната маса при първоначалната обработка на раната е полуседнало или на здрава страна.
Облекчаване на болката — ендотрахеална анестезия. При лечение на повърхностна рана е допустима локална инфилтрационна анестезия с вагосимпатикова блокада според A.V. Vishnevsky.
Хирургична техника. Ръбовете на раната се изрязват. Принеобходимостта от интервенция върху органите на гръдната кухина, раната се нарязва успоредно на дължината на ребрата до необходимия размер. Раната, отворена с куките на Farabef, се освобождава от чужди тела, остатъци от тъкан. Фрагментите на ребрата се отстраняват, краищата на ребрата се отхапват с ребрени ножици на границата на запазения периост, тъй като частите на ребрата, лишени от периоста, се инфектират и възниква остеомиелит. Кървенето от междуребрените и вътрешните гръдни съдове изисква тяхното лигиране.
За тоалет и ревизия на гръдната кухина раната се отваря широко, като ребрата се раздалечават с механичен ретрактор. Кухините на плеврата и сърдечната риза се освобождават от кръв.
Ръбовете на белодробната рана се захващат с меки скоби и се изрязват между тях. Остатъците от тъкан трябва да бъдат отстранени. Силно кървящите съдове се лигират, често чрез нарязване. Белодробната рана се зашива с конци от кетгут, като тъканта се улавя до дъното й по такъв начин, че след затягане на нишките да не останат кухини. Отгоре се поставя втори ред шевове, захващащи висцералната плевра. Раните на белодробния ръб могат да бъдат зашити с непрекъснат шев. При широко разрушаване на белодробната тъкан се прибягва до маргинално или клиновидно изрязване на увредената област. Ранената област на белия дроб се ограничава от насложени скоби и се изрязва. След хемостаза и отстраняване на терминалите раневите повърхности на белия дроб се зашиват. Нивото на съвременната хирургия позволява извършването на сегментна или лобарна резекция на белия дроб. И накрая, зашиването на хлабава белодробна рана към гръдната стена е приемливо.
След освобождаване на плевралната кухина от кръвта и въвеждането на антибиотици, раната на гръдната стена се зашива плътно на слоеве. Първият ред шевове се прилага върху париеталната плевра, интраторакалната фасция и междуребрените мускули взети заедно. За да правите шевове под контрол на очите и да избягватенанизването на тъканите, връзването на възли започва след зашиване на всички нишки. В този случай е важно да се сближат краищата на раната, за което ребрата се приближават едно до друго с помощта на специални щипци, насложени върху тях. През 8-9 междуребрие се вкарва гумена тръба в плевралната кухина за дренаж. Наложената поредица от шевове трябва да създаде пълно уплътнение, без феномена на засмукване. Вторият ред шевове се поставя върху мускулния слой на гръдния кош, третият - върху кожата. Дренажната тръба е фиксирана към кожата. Той служи за изсмукване на последващата течност в плевралната кухина.
При големи дефекти на гръдната стена раната се затваря с ламбо на крака, изрязано от съседните мускули. Мускулният ръб се зашива към краищата на раната. Ако раната е разположена в долните части на гръдната стена, към нея може да се зашие диафрагма (френикопексия).
При клапен пневмоторакс плеврата се пунктира с тънък троакар или се прави торакотомия с 3 cm разрез в междуребрието. В дупката се вкарва дренажна тръба с пръст, завързан в свободния край от гумена ръкавица с отрязан край. Пръстът играе ролята на клапан: при издишване той изпуска въздуха от плевралната кухина, а при вдишване се свива и не позволява на въздуха да премине. Дренажната тръба е подсилена с шев или пластир върху кожата. Тръбата се отстранява само когато нейното контролно затягане не влошава състоянието на пациента.