Операции за корекция на страбизъм
Принципи на хирургично лечение
Целта на екстраокуларната мускулна хирургия при страбизъм е да се постигне правилна позиция на очите и, ако е възможно, да се възстанови бинокулярното зрение. Въпреки това, първата стъпка в лечението на детския страбизъм е корекцията на всички значими рефракционни грешки и/или амблиопия. След като се постигне максималната възможна зрителна функция и на двете очи, всяко остатъчно отклонение трябва да се коригира хирургично.
Има 3 основни типа хирургия за страбизъм: (а) отслабване, намаляване на силата на издърпване, (б) укрепване, увеличаване на силата на издърпване, (в) обръщане на посоката на мускула.
операция за отслабване на мускулите
Има 3 вида интервенции, които отслабват действието на мускула: (а) рецесия, (б) миектомия, (в) задни фиксиращи конци.
Рецесия Това е отслабването на мускул чрез преместване на вмъкването му назад към началото на мускула. Рецесията може да се извърши на всеки мускул, с изключение на горния кос. 1. Рецесия на правия мускул а) след експониране на мускула се поставят два резорбируеми конеца върху външната четвърт от ширината на сухожилието; б) сухожилието се отрязва от склерата, размерът на рецесията се измерва и маркира върху склерата с компас; в) пънчето се зашива към склерата отзад от първоначалното място на прикрепване 2. Отдръпване на долния наклонен мускул а) излагането на корема на мускула се постига чрез долно-темпорален дъговиден разрез; б) върху мускула се поставят един или два резорбируеми конеца близо до мястото му на прикрепване; н) мускулът се отрязва и пънчето се зашива към склерата на 2 mm от темпоралния ръб (мястото на прикрепване на долния ректус мускул).
Миектомия Процедурата включва отрязване на мускула при поставянето му, без повторното му свързване. Тази техника най-често се използва заотслабване на хиперфункцията на долния наклонен мускул. На правите мускули тази интервенция се извършва много рядко при силно свиване на мускула.
Задни фиксиращи конци Принципът на тази интервенция (операция Faden) е да се намали силата на мускулите по посока на тяхното действие, без да се променя мястото на прикрепване. Операцията Faden може да се използва за ADHD, а също и за отслабване на хоризонталните прави мускули. Когато се коригира VIA, обикновено първо се извършва рецесията на горния прав мускул. Коремът на мускула след това се зашива към склерата с нерезорбируем шев 12 mm по-назад от вмъкването му.
операции за укрепване на мускулите
1. Резекция на мускула подобрява ефективното му сцепление. Тази процедура е подходяща само за прави мускули и включва следните интервенции: a) след експониране на мускула, два резорбируеми конеца се прекарват през мускула в маркираните точки зад неговото вмъкване; b) част от мускула пред конците се изрязва и пънчето се зашива към оригиналното вмъкване3. Образуването на гънка на мускул или сухожилие обикновено се използва за засилване на действието на горния наклонен мускул при вродена пареза на IV черепномозъчен нерв.2. Преместването (зашиване на мускула по-близо до лимба) може да осигури повишено действие след предишна рецесия на правия мускул.
Лечение на паралитичен страбизъм
Парализа на външния прав мускул Оперативната интервенция за парализа на VI CN трябва да се извършва само ако няма спонтанно подобрение, което може да се обещае не по-рано от 6 месеца. Има 2 основни интервенции, които подобряват отвличането: 1. Операция Hummelshelm а) рецесия на вътрешния прав мускул; б) страничните половини на горния и долния прав мускул се отрязват и зашиват към горния и долния ръбпаретични латерални прави мускули Тъй като и трите мускула са отделени от очната ябълка по време на тази операция, съществува риск от следоперативна исхемия на предния сегмент. За да се избегне това усложнение, рецесията на rectus internus може да бъде заменена с хемоденервация 2. Операцията на Jensen подобрява абдукцията и се комбинира с рецесия или инжектиране на CI токсин. bolulinum във външния прав мускул а) горният, външният и долният прав мускул се разделят по дължина; б) с помощта на нерезорбируеми нишки външната половина на горния прав мускул се фиксира към горната половина на външния прав мускул, а долната половина на външния прав мускул се фиксира към външната половина на долния прав мускул.
Горна наклонена парализа Хирургичната интервенция е показана при принудително положение на главата и диплопия, която не може да се коригира с призми. 1.Вродена хипертропия с голям ъгъл в първичната позиция. В този случай се извършва сгъването на горния наклонен мускул. 2.Придобита а) малка хипертропия се коригира чрез ипсилатерално отслабване на долния наклонен мускул; б) придобита хипертропия със среден и голям ъгъл се елиминира чрез ипсилатерално отслабване на долния наклонен мускул, комбинирано с ипсилатерално отслабване на горния прав мускул и/или контралатерално отслабване на горния прав мускул. Трябва да се има предвид, че отслабването на долния наклонен и горния ректус мускул на същото око може да доведе до хиперелевация; в) ексциклотропията без хипертропия се елиминира чрез операцията Nagada-Ito, която включва разделяне и антеролатерално транспониране на външната половина на горното наклонено сухожилие.
Регулируеми шевове
Показания В някои случаи най-добри резултати от хирургичното лечение на страбизъм се постигат чрез техниката на регулируеми конци. Специалните показания са задължителниправилното положение на очите и случаите, когато резултатите от традиционните интервенции са трудни за прогнозиране. Например, придобити вертикални отклонения при ендокринна миопатия или последствия от ударна фрактура на дъното на орбитата. Други относителни индикации са парализа на 6-ти черепномозъчен нерв (CN), екзотропия при възрастни и повторни операции за белези на околните тъкани, където резултатът от операцията може да е непредвидим. Основното противопоказание е младата възраст на пациента или невъзможността за следоперативно наместване на конците.Първи етап 1. Експозиция на мускула, наложени са конци, сухожилието е отделено от склерата (както при рецесията на правия мускул). 2. Двата края на конеца се прекарват близо един до друг през пънчето на мястото на закрепване. 3. Вторият шев се завързва и издърпва плътно около мускулния шев отпред, за да се закрепи от пънчето 4. Единият край на шева се отрязва и двата края се завързват заедно, образувайки примка. 5. Конюнктивата остава отворена.Следоперативна регулация 1. Оценете позицията на очите. 2. Ако положението на очите е задоволително, тогава мускулният шев се завързва и дългите краища на конеца се скъсяват. 3. Ако е необходима голяма рецесия, възелът се изтегля отпред по протежение на мускулния шев, осигурявайки допълнителна релаксация на рецесирания мускул и се избутва назад. 4. Ако е необходима по-малка рецесия, мускулният шев се изтегля отпред и възелът се изтегля в обратната посока на мускулното пънче. 5. Конюнктивата се зашива. Подобна техника се използва за резекция на правия мускул.
Хемоденервация с ботулинов токсин при страбизъм
Временна парализа на екстраокуларния мускул може да бъде създадена в допълнение към транспонирането, описано по-рано, или изолирано.
Основни показания за хемоденервация: • Да се определифункции на външния прав мускул при парализа на VI CN, при която контрактурата на вътрешния прав мускул пречи на абдукцията. Малка доза CI токсин. bolulinum се инжектира в корема на хиперактивния антагонист (вътрешен прав мускул) под електромиографски контрол. Временната парализа на мускула го кара да се отпусне и действието на хоризонталните мускули на окото се балансира, което позволява да се оцени функцията на външния прав мускул. • Да се определи рискът от следоперативна диплопия и да се оцени потенциалът за BZ. Например, при възрастен пациент с лява екзотропия и висока зрителна острота на двете очи, инжектиране на CI токсин. bolulinum в rectus externus на лявото око ще доведе или до подравняване на очите, или до конвергенция. • Въпреки това, поставянето на коригираща призма пред изкривеното око често е по-прост и по-точен метод за оценка на риска от следоперативна диплопия. Ако един от начините показва възможността за диплопия, пациентът може да бъде информиран за това. Въпреки това, такава дилопия. обикновено изчезва спонтанно.