Остеосинтеза с апарат за диафизарни фрактури на бедрена кост
Остеосинтезата с апаратае възможна при всякакви закрити и отворени диафизарни фрактури на бедрената кост, но най-подходяща е при раздробени фрактури на бедрената кост в долната трета. Остеосинтезата с апарати започва да се използва при раздробени фрактури на бедрената кост в горната трета, но по специална техника.
Остеосинтеза с апарат Илизаров.
Комплектът на апарата Илизаров включва пръстени и дъги с голям радиус. При фрактури на бедрената кост се използват пръстени с такъв диаметър, за да се подреди устройството, така че след поставянето на устройството разстоянието между кожата на бедрото и пръстена да е най-малко 2 см. Операцията обикновено се извършва под анестезия на ортопедична операционна маса. Репонирането на фрагменти се извършва чрез скелетна тяга. Щифт за скелетна тяга се прекарва през супракондиларния участък на бедрената кост или през тибията на нивото на нейната туберкулоза. Пациентът се поставя върху тазова опора с чатален ограничител, непокътнат крайник се поставя върху надлъжната половина на плота на ортопедична маса, стъпалото се фиксира върху държач за крака с винтов механизъм за издърпване. В този случай също е необходимо известно разтягане на непокътнатия крайник, за да се изключи възможността за накланяне на таза.
За удобство при прилагане на апарата, здравият крайник също може да бъде леко прибран и половината от плота, върху който се намира, може да бъде отстранен. Увреденият крайник с помощта на скелетна тяга и ортопедични настолни устройства трябва да заеме физиологична позиция, като се вземе предвид нивото на фрактурата на бедрената кост. Дисталният фрагмент на бедрената кост трябва да съответства на позицията на проксималния фрагмент. Последният, под влияние на мускулната контракция, заема позицията на флексия и абдукция - толкова по-високо е нивотофрактура, колкото по-изразени са флексията и абдукцията на централния фрагмент, толкова по-голяма трябва да бъде абдукцията на крайника и флексията му в колянната става. Подбедрицата на увредения крайник се окачва с помощта на устройствата на ортопедичната маса в хоризонтално положение, стъпалото се фиксира под прав ъгъл (вертикално). Тракцията по оста на бедрената кост се извършва с натоварване от 15-20 кг. При тракция с такава голяма сила (като се вземе предвид правилното положение на дисталния фрагмент - флексия в колянната става и абдукция на тазобедрената става), фрагментите се поставят в правилна позиция, бедрото се разтяга и не се увисва под собствената си тежест. Между фрагментите се образува известна диастаза. След затворена репозиция на фрагментите с помощта на скелетна тракция е препоръчително да се извърши радиография или рентгеново телескопиране на позицията на фрагментите. Възможностите на апарата на Илизаров обаче позволяват да не се прави това - корекцията на остатъчното изместване на фрагменти, като правило, не създава затруднения.
След подготовката и изолирането на хирургичното поле върху кожата на бедрото с разтвор на метиленово синьо или алкохолен разтвор на йод се маркират кръговете на нивата на въвеждане на проводниците, както и проекциите на големи съдове и нерви. При провеждане на спици в супракондиларната област на бедрената кост, увреждането на усукването на колянната става е нежелателно.
Най-достъпното и просто провеждане на спиците в областта на дисталната метафиза на бедрената кост. Тук има малко мускули, костта има пореста структура със сравнително тънък кортикален слой. Необходимо е само да се вземе предвид проекцията на канала на Гюнтер и преминаването на подколенните стави и нерви.
Иглите се извършват в надкондиларната област на бедрената кост (параартикуларно) - едната отвън навътре и отзад напред, втората - отвътре навън и също отзад напред. Входните спици минават беззначителни усилия. При къс дистален фрагмент е препоръчително да се извършат не 2, а 3 спици - 3-тата в хоризонталната равнина. Провеждането на спици в диафизата на бедрената кост представлява значителни трудности, свързани със значителна здравина и дебелина на кортикалния слой на костта. Поради факта, че щифтът се въвежда в костта с голяма трудност, е необходимо да се приложи натиск по оста. В този случай иглата лесно се огъва и при въртене наранява околните тъкани.
В такива случаи е препоръчително да се използва тръбен проводник, чийто край се притиска в меките тъкани. Г. А. Илизаров и др. (1977) дори препоръчват пробиване на меките тъкани на бедрото с дебела куха игла (по-специално игла за дихателни пътища от система за кръвопреливане) и вкарване на щифт през нея, като през водач. Това намалява травмата на меките тъкани. При пробиване на дебел и здрав кортикален слой на костта с щифт, в резултат на триене се генерира голямо количество топлина, което може да причини изгаряне на костта или дори стопяване на края на щифта. За да намалите тези опасности, е по-добре да използвате игли за плетене със специално (перо) заточване. Иглата се въвежда с електрическа бормашина с малък брой обороти, като се правят чести спирания, постоянно охлаждане на иглата с алкохол или алкохолно-етерна смес.
При остеосинтеза на фрактури на бедрената кост, както и диафизарни фрактури на други дълги кости, препоръчително е външните пръстени да се извършват параартикуларно - в областта на метафизите. На тези места напречното сечение на костта има голяма площ, структурата на костта е пореста и следователно не изисква много усилия за преминаване на щифта, щифтът практически не се нагрява от триене и е здраво фиксиран в костта.
В дисталната метафиза на бедрената кост условията за жиците са много благоприятни. В регионапроксимална метафиза - в трохантерната област на бедрената кост - спиците могат да бъдат вкарани само през фронталната равнина (отпред назад или отзад напред) или с лек ъгъл на отклонение. Ето защо G. A. Ilizarov (1977) препоръчва в горната трета на бедрената кост (на нивото на малкия трохантер) иглите да се поставят X-образно с малък (до 20 - 30 °) ъгъл на пресичане и да се фиксират в дъги.
Позицията на феморалната артерия се определя чрез палпиране на нейната пулсация под ингвиналния лигамент. Иглата се прекарва отпред назад и отвътре навън под ъгъл от 15° спрямо сагиталната равнина. Втората игла се извършва на същото ниво и в същата равнина под ъгъл 30° спрямо 1-вата (под ъгъл 15° спрямо сагиталната равнина, но от другата страна). Вместо пръстен се използва дъга, която е включена в апарата Илизаров, към която са фиксирани краищата на опънатите спици.
Трябва да се помни, че напрежението със значителна сила на една спица може да доведе до отслабване на напрежението на другата (вече опъната) спица поради еластичността на дъгата. Пръстените, насложени в долната и средната третина на бедрото, и дъгата, насложена в горната третина на бедрото, са свързани с пръчки, успоредни един на друг. За да направите това, ако е необходимо, използвайте префикси за табели. Освен това е много важно бедрените фрагменти да са разположени по-близо до центъра на пръстените, а кръстовете на спиците и приложението на апарата са много сложни и не винаги осигуряват достатъчна здравина за фиксиране на проксималния бедрен фрагмент, особено ако има малка дължина. Ето защо някои хирурзи (S. P. Vvedensky) препоръчват предложението на G. A. Ilizarov (X-образно задържане на спиците) да се комбинира с въвеждането на пръта. Заострен прът с резба се завинтва отвън в метафизата на бедрената кост, така че да минава през последната и през нейния край.оцеля донякъде.
Дългите краища на прътите, стоящи на външната и предната повърхност на бедрото, са закрепени към полу-пръстена на апарата, който се намира само на предната и външната повърхност на горната трета на бедрото. Това осигурява достатъчна здравина на фиксиране на проксималния фрагмент и в същото време, освобождавайки задната част на бедрото от апарата, създава голям комфорт за пациента. Най-добрият начин за допълнителна корекция на позицията на бедрените фрагменти след прилагане на апарата е да се промени позицията им с щифтове с натискащи подложки, които впоследствие осигуряват по-голяма здравина на фиксиране на фрагмента. Най-препоръчително е да приложите 2 пръстена към всеки от фрагментите, както при лечението на диафизна фрактура на всяка тръбна кост. Въпреки това, ако дисталните или проксималните фрагменти са къси, тогава може да се ограничи до поставянето на 1 пръстен върху него, за предпочитане с голям брой щифтове. Използването на допълнителни спици с упорни подложки служи като средство не само за коригиране на позицията на фрагментите, но и за по-здравото им фиксиране.
При обездвижване на фрагменти с помощта на външен апарат, пръстените могат да бъдат свързани с дълги твърди пръти, но предвид "конусността" на бедрената кост, необходимостта от използване на допълнителни пластини поради несъответствието на отвора на пръстените с различни диаметри и тяхното изместване един спрямо друг, по-препоръчително е да сдвоите пръстените (и дъгите). Това увеличава възможността за коригиране на позицията на фрагментите, по-специално чрез ъглово изместване на двойки пръстени, свързани с фрагментите.
След операцията пациентът се поставя на легло със специален щит (с ниша за апарата). Понякога можете да поставите пациента на обикновено легло с помощта на възглавници. Апаратът, поставен на бедрото, може да се използва като стойка (с окачено бедров устройството). Пациентите започват да ходят с патерици след отшумяване на острите явления, обикновено в края на 1-вата седмица след операцията. Общата терапевтична гимнастика се извършва от 1-ия ден, а когато острите явления отшумят, се предписват предпазливи и малки движения в колянната става. Използват се топлинни процедури. Масажът може да се направи, но трудно поради големия брой спици. Леко облягане на крайника е разрешено при липса на болка.
Превръзките през първите 3-4 седмици се извършват ежедневно, след това 2 пъти седмично, в бъдеще - поне 1 път на 7-10 дни. Устройството се отстранява, когато съединяването на фрактурата се определи чрез радиография. След отстраняване на апарата се предписва внимателно, малко, постепенно нарастващо натоварване на крака. Когато устройството е отстранено, калусът е все още слаб и при пълно натоварване може да настъпи деформация. Пълното натоварване след отстраняване на устройството е разрешено при подходящи радиологични данни. Топлинни процедури, масаж, внимателна терапевтична гимнастика се предписват след зарастване на точкови рани на мястото на спиците.
Трябва да се отбележи, чеостеосинтезата на фрактури на бедрената кост с апаратае сложна и отнема много време. Пациент с устройство, поставено на бедрото, особено в горната част, не може да бъде изписан за продължаване на лечението амбулаторно.