Отстраняване на големи костни тумори на крайниците - Костна патология, Лечение на костни тумори -
При значителен процент от хирургичните операции за отстраняване на тумора се прави разрез на кожата и тъканите над тумора, т.е. извършва хирургичен достъп и започва мобилизирането на тумора и изолирането му от тъканите.
При огромен тумор, който е засегнал костта по цялата (или почти цялата) й дължина, до последния етап от операцията всички интервенции се извършват така, сякаш туморът остава на мястото си и се отстраняват всички здрави меки тъкани (съдове, нерви, мускули); когато тези тъкани се мобилизират, отделят се от засегнатата кост, костта с огромен тумор се отстранява. При някои пациенти това изглежда невъзможно при първи преглед, но за да откажете да спасите крайник, трябва да се уверите, че основният му съд или един от двата съда (на предмишницата или долния крак) не могат да бъдат спасени. Такива операции се използват успешно през последните две десетилетия: те премахват големи тумори, които са засегнали цялата бедрена или раменна кост. Имаме разработени операции за отстраняване на двете кости на предмишницата с последващо ендопротезиране: отстраняване на цялата туморно засегната раменна кост заедно с лопатката и ендопротезиране на раменната кост; отстраняване на гигантски хондросаркоми или остеохрущялни екзостози на горния край на бедрената кост, разтягане и фиксиране както на дълбоката феморална артерия, така и на всички нейни клонове.
В началото на операцията феморалната артерия и вена се пресичат в горната трета на бедрото, туморът се мобилизира, бедрената кост се пресича дистално от тумора, последният се отстранява, дефектът се замества с ендопротеза, след което се налага шев първо на вената, а след това на артерията. Извършени са и такива хирургични интервенции като резекция на част от таза заедно с хондросаркома, общи и външни илиачни съдове (артерия и вена), последвани отзамяна на дефекта с автовена. Наблюденията показват, че присадката - автовена, двете съдови връзки - попада в толкова неблагоприятни анатомични условия, че има много малко надежда за благоприятен резултат при поддържане на проходимостта на съдовата вложка, особено след като диаметърът на вената, дори в случай на удвояване, е много по-малък от диаметъра на илиачните съдове.
Операцията се извършва от задния и предния достъп. От задния подход бяха открити подколенната артерия и вена, мястото на нейното разделяне на задната и предната тибиална артерия. Предната тибиална артерия и придружаващата я вена, навлизащи в тумора, бяха зашити, лигирани и пресечени, след което подколенните съдове, задната тибиална артерия и вена бяха мобилизирани по целия крак, лигаментите, които фиксираха главата на фибулата, която беше поставена настрани, бяха пресечени. Тибията беше пресечена над и под тумора, дефектът беше заменен с идентична част от запазената ало-тибия. Пациентът ходи свободно от 17 години.
Безплатната трансплантация на костни автотрансплантати върху съдова дръжка е намерила относително широко приложение при лечението на пациенти с костни тумори в педиатрична клиника и не е придобила популярност при възрастни пациенти, въпреки редица положителни качества на метода. Основната пречка за използването му е, че туморите, които изискват сегментна резекция и последваща пластика, са локализирани в долния или горния ставен край на бедрената кост, горния ставен край или диафизата на раменната кост (тибия), където горният край на фибулата, който е най-удобен за трансплантация върху съдова дръжка, е или неприложим, или по-нискофункционален от съответните ендопротези и други методи за свободна автопластика (алопластика). С развитието на методатрансплантация на васкуларизирани автотрансплантати от фибулата, този метод, както е показано от I.G. Grishin, A.P. Трансплантацията на васкуларизирани автотрансплантати има директни показания, ако е необходимо да се замени костен дефект в областта на предишния възпалителен процес или в областта на възпалението. Според наблюденията на IG Grishin, N.E. Makhson (1984), васкуларизираните костни и кожно-костни присадки са устойчиви на инфекция на раната.
При деца индикациите за трансплантация на васкуларизирани костни присадки са по-широки: така наречената зона на растеж на главата на фибулата не губи способността си да расте.
Вено-лимфно присаждане на мазниниза борба с лимфедема. R.W.H.Pho, P.Bayon и L.Tan през 1989 г. (Сингапур) съобщават, че са разработили и успешно използвали трансплантация на голямата сафенозна вена от здрав крак за борба с лимфостазата след лъчева терапия за злокачествени тумори на горните и долните крайници. Те нарекоха операцията си „Венозен-лимфен-мастен трансфер-трансплантация“. Вената се пресича на нивото на медиалния малеол и се мобилизира с ивица подкожна тъкан с ширина 1,5 cm, докато се влее във феморалната вена. В подкожния тунел те преминават по протежение на болния крак и в горната трета на крака се извършва анастомоза със задната тибиална артерия, която осигурява храненето на трансплантираната мазнина и лимфните съдове, придружаващи вената. Ако е необходимо, вената се извършва под кожата на корема, гърдите на рамото.
След големи спасителни операции на долните крайници многокръв. В Италия например има до 2% хепатит, от които 50% стават хронични. Необходимо е да се вземат предвид други инфекциозни заболявания и нарушения на имунната система. R.S.Jr.Foster, M.C.Costanza, J.C.Foster et al.(1985), S.D.Nathanson (1985) посочват по-кратка продължителност на живота при пациенти, оперирани от рак на дебелото черво и ректума, които са получили голямо количество кръвопреливане. Подобни наблюдения са направени при група пациенти, оперирани за саркоми на меките тъкани на крайниците с висока степен на злокачествено заболяване [Rosenberg S.A. et al., 1985].
От 1972 до 1982 г. Институтът по ортопедия Rizzoli проследява 205 пациенти, оперирани за остеосаркома на дългите кости, и се отбелязва отрицателният ефект от големи дози прелята алогенна кръв.
Псевдо-злокачествен костен тумор на меките тъкани. На фона на пълното здраве възниква остра локална болка, след което започва да се палпира закръглена или неправилна форма, образуване, което е болезнено при палпация; често се появява след възпалителен процес в назофаринкса, белите дробове. Има увеличение на ESR и титъра на антистрептолизина. L. Angervall и др. през 1969 г. те съобщават за 5 такива наблюдения. На КТ се виждаше тънка, заоблена черупка. Радикалното хирургично отстраняване води до излекуване.
Тумори и тумороподобни заболявания на костите на ръката. В нашето отделение са оперирани 555 пациенти с тумори и диспластични заболявания на костите на ръката. С доброкачествени заболявания са 407 пациенти (73,3%), със злокачествени - 60 (10,8%) и с диспластични процеси - 88 (15,9%). Най-честата енхондрома(206 пациенти), най-често локализирани във фалангите на пръстите.
В същото време хондросаркомите представляват половината от пациентите с отдавна съществуващи хондроми, които са претърпели злокачествена дегенерация. Най-често се извършва маргинална резекция при 335 пациенти с алопластика на дефекта при 114, автопластика при 36 и хидроксиапатит при 12 пациенти. При 41 пациенти е извършена фалангова артропластика (метилметоксилат).
Гигантски клетъчен тумор на обвивките на сухожилията избутва сухожилията на повърхностния и дълбокия флексор на пръстите, причинявайки разрушаване на фалангата (фиг. 34.5).
S.T. Zatsepin Костна патология на възрастни