парентерално хранене
Частично или пълно парентерално хранене е необходимо, когато от третия следоперативен ден не е възможно да се осигури достатъчен прием на храна през устата. Ако тази ситуация може да бъде разпозната по-рано въз основа на естеството на заболяването или характеристиките на операцията, тогава е необходимо незабавно да се започне парентерално хранене от втория ден след операцията. При лечението на деца трябва да се изясни, че е необходимо да се покрият разходите за основния метаболизъм или да се отговори на общата нужда чрез парентерално хранене (виж 3.12.6.1 и глава 4).
Въвеждането на вещества, съобразени с нуждите на основния метаболизъм, намалява разграждането на тъканите до минимум, но поддържа живота за максимум 2-3 седмици. Често този период от време е достатъчен за възстановяване на нарушените функции и връщане към ентерално хранене.
В педиатричната практика изглежда трудно, а за дълго време дори невъзможно парентералното осигуряване на общата нужда от вода, калории, азот, електролити и витамини. Независимо от това, все още е възможно, чрез вливане във вена кава, не само да се поддържа животът на новородените, но и да се осигури свързано с възрастта наддаване на тегло (Wilmo-re, Dudrick, Filler и др., Heird, Winters) [Wretlind, 1972, 1973-1974].
Най-важните показания за парентерално хранене в детска възраст са следните:
- вродени малформации, които не позволяват достатъчно ентерално хранене за определен период от време (атрезия на хранопровода, червата, чревна непроходимост, причинена от мекониум);
- обща резекция на тънките черва;
хронични възпалителни заболявания на стомашно-чревния тракт (язваколит, регионален ентерит, хронична диспепсия, ексудативна ентеропатия от различен произход, синдром на дефицит на абсорбция);
- външни и вътрешни чревни фистули;
- тежки нарушения на апетита (в предоперативния период, анорексия нервоза, екстремна недоносеност);
- хиперкатаболни състояния (обширни наранявания и изгаряния, множество травми, черепно-мозъчна травма);
- остра бъбречна недостатъчност;
- за подобряване на общото състояние при злокачествени заболявания, за осигуряване на възможност за оперативно, химиотерапевтично и лъчелечение.
Количеството и съставът на разтворите се избират, като се вземат предвид водно-електролитния баланс и формата на интравенозно приложение.
За да покриете нуждата от калории, трябва да въведете 3 основни групи вещества в следното процентно съотношение:
—въглехидрати 50% енергийна стойност
—мазнини 30% енергийна стойност
—аминокиселини 20% енергийна стойност
Те са най-важните носители на енергия. Разтвори, съдържащи 100 g / l, могат също да се прилагат в периферни вени, разтвори с високи концентрации се прилагат чрез катетеризация на кухата вена. Като основно решение трябва да използвате разтвор на глюкоза или инвертирана захар. Колко прогресивно е използването на сорбитол или ксилитол, времето ще покаже. Могат да се абсорбират следните количества (Beyreiss):
| g/kg телесно тегло на час | g/kg телесно тегло на ден | |
| Глюкоза | 0,75 | 18.0 |
| Фруктоза | 0,25 | 6.0 |
| Сорбитол | 0,25 | 6.0 |
| Ксилитол | 0,125 | 3.0 |
Обща доза за фруктоза + сорбитоле 0,25 g / kg / h Общата доза за ксилитол + сорбитол е 0,25 g / kg / h.
Метаболизмът на фруктозата и сорбитола е подобен и протича с участието на сорбитол дехидрогеназа. Сорбитолът и ксилитолът, когато се прилагат едновременно, се конкурират с чернодробната полиол дехидрогеназа (Bafiler, Bickel, Froesch, Keller).
На новородени и малки бебета може да се прилага само глюкоза, тъй като винаги трябва да се знае за липсата на вроден глюкозен толеранс или дефицит на фруктоза-1-6-дифосфатаза. Същото може да се каже и за инфузионни разтвори на аминокиселини и мастни емулсии, които съдържат сорбитол и ксилитол. Ако се открие хипогликемия, трябва да се прилага само глюкоза. Не е необходимо да се прави "покриване" с инсулин, дори е противопоказано поради опасност от образуване на антитела срещу инсулина.
В следоперативния период глюкозният толеранс намалява. Редовното изследване на кръвната захар и прилагането, където е подходящо, на разтвори на захар без глюкоза (вижте по-горе) може да предотврати сериозни метаболитни нарушения (хипергликемия, хиперосмоларитет, осмотична диуреза). Инжектираните вещества се избират индивидуално за всеки пациент!
Децата в училищна възраст получават 2 g/kg телесна мазнина дневно; кърмачета и новородени могат да се прилагат 3-4 g/kg телесно тегло на ден. Мастните емулсии трябва да се прилагат на малки порции или в комбинация със захарни разтвори, което е важно за усвояването на мастните емулсии. Недоносените новородени премахват въведените мазнини по-лошо (опасност от развитие на синдрома на пренасищане). Елиминирането от кръвния поток може да се подобри при деца, както и при възрастни, чрез прилагане на хепарин (50 U/g мазнини). Мазнините могат да се предписват от втория ден след операцията. Дефицитът на незаменими мастни киселини може да се развие още 1-2 седмици след товапарентерално хранене, което не съдържа мазнини (дерматит, централна инфилтрация на чернодробните лобули, нарушено зарастване на рани). Изискването за линолова киселина от 0,1 g/kg/ден [Wretling, 1972] може да бъде изпълнено, ако 10% от изискването за калории се покрива от мастна емулсия на основата на соево масло (Intralipid 10%, Lipofundin S10%) (Mashima). Обичайните дози надеждно предотвратяват дефицита на незаменими мастни киселини.
Протеиновите препарати се използват специално за компенсиране на протеиновия дефицит, но не и за парентерално хранене.
Парентералното хранене може да се извършва само с помощта на инфузионни разтвори на аминокиселини. Оптималните смеси за деца трябва да отговарят на следните изисквания:
- Подходящи са само L-аминокиселини, които осигуряват физиологичната нужда за поддържане на живота и растеж.
- Съставът трябва да отговаря на нуждите на тялото на детето (виж таблица. 35), незаменимите аминокиселини трябва да бъдат най-малко 50%.
Наред с добре познатите незаменими аминокиселини изолевцин, левцин, лизин, метионин, фенилаланин, треонин; триптофан и валин за кърмачета и малки деца също са, по всяка вероятност, хистидин [Holt et al., 1960] (Holt, Snyderman) и тирозин (Jurgens), а за плода и преждевременно - цистеин-цистин (Sturman). Въпреки това, „несъществените“ аминокиселини също трябва да се съдържат в определено количество: аргинин (за детоксикация и оптимално усвояване), аланин, глутаминова киселина и пролин (за оптимално усвояване на смеси от аминокиселини), както и аспарагинова киселина, глицин и серия (Wretling).
Възможно е в следоперативния период спектърът на есенциалните аминокиселини да е различен; за съжаление, знания по този въпрос за различни възрастови групивсе още са недостатъчни. Въпреки това може да се счита, че нуждата от аминокиселини след операции, наранявания и в периода на възстановяване след тежки инвалидизиращи заболявания се увеличава с поне 50% (Asworth et al.) [Young et al., 1947; 1950].
- Аминокиселините се усвояват само с въвеждането на достатъчно количество калории [1 g аминокиселини заедно с 20-30 kcal (84-126 kJ)].
- Така наречената хипераминацидурия от прекомерно приложение (Erdmann, Heine) се развива при твърде бързо приложение [Erdmann, 1968], както и при лош състав на аминокиселинния разтвор.
- При непоносимост (ацидоза, азотемия, аминацидурия, мозъчни нарушения) може да се мисли за вродено нарушение в усвояването на аминокиселините.
— При изчисляване на баланса трябва да се имат предвид обичайните налични в търговската мрежа разтвори на аминокиселини, съдържащи електролити и въглехидрати.
В табл. 45 показва дневната нужда от витамини за деца и кърмачета (от Beyreiss). За редица витамини е невъзможно да се дадат точни количествени данни: след операции, наранявания, изгаряния и др., нуждата се увеличава с 50-100%.
Необходимостта от водоразтворими витамини се осигурява чрез фракционни интравенозни инжекции (не се смесват с инфузионни разтвори!) 1-2 ml витамини от В комплекса и 50-100 mg витамин С. Фолиевата киселина се прилага интравенозно или перорално 2 пъти по 5 mg / седмица, витамин B12 100-500 mcg на всеки 4 седмици. Биотинът не съдържа витамини в конвенционалните препарати, явленията, свързани с неговия дефицит, не са описани при хора (Beyreiss).
Таблица 45. Дневни нужди от витамини за парентерално хранене на кърмачета и малки деца (осигурени от Beyreiss)
| витамини | бебета | деца |
| Водоразтворими витамини | ||
| Витамин B1 | 1,0 мг | 2,0 мг |
| Витамин B2 | 2,0 мг | 3,0 мг |
| Витамин B6 | 1,0 мг | 2,0 мг |
| Витамин B12 | 2 мкг | 4,0 µg |
| Витамин Ц | 60 мг | 80 мг |
| Ниацин | 10,0 мг | 20,0 мг |
| Биотин | 0,3 мг | 0,4 мг |
| Пантотенова киселина | 10,0 мг | 20,0 мг |
| Фолиева киселина | 0,3 мг | 0,3 мг |
| Мастноразтворими витамини | ||
| Витамин А | 2000 IE | 3000 IE |
| Витамин D | 400 IE | 400 IE |
| Витамин Е | 20 мг | 30,0 мг |
| Витамин К | 0,5 мг | 1,0 мг |
Витамин К се предписва рано. Най-добре се прилага под формата на витамин Ki (1–5 mg седмично) парентерално; препарати, съдържащи менадион (витамин К3), могат да доведат до хемолиза и инхибиране на ензими [Wretlind, 1972]. Замяната с витамин А се извършва на интервали от 4 седмици (50 000-100 000 IU интрамускулно), витамин D на всеки 3-4 месеца за кърмачета, по-големи деца по-рядко. Витамин Е се намира в мастни емулсии. Поради високото съдържание на полиненаситени мастни киселини в наличните в търговската мрежа мастни емулсии, само 0,7 mga-токоферол/g мазнина се въвежда в тялото, така че е необходимо допълнително приложение [Wretlind, 1972]. Възможно най-скоро трябва да предпишете мултивитамини вътре.
Изисквания за минерали (Na +, K +, C1, вижте също таблица 43)
Нуждата от минерали и микроелементи е представена в табл. 46. Състоянията, свързани с дефицит на микроелементи, могат да се развият почти 1-2 седмици след началото на общияпарентерално хранене и се характеризират с дефицит на желязо чрез анемия, нарушено зарастване на рани, с дефицит на цинк чрез хипопротеинемия, везикуло-пустулозен дерматит, алопеция, диария и коремна болка (Fodor et al., Arakawac et al., Okadac et al., Fleming et al., Ricoun et al.; дефицит на мед - анемия , левкопеене (Fleming et al.); дефицитът на магнезий, калций и фосфор води до нарушения на осификацията, тетания и други неврологични явления.
Отметка
Повторно сканиране. страница 314
Таблица 46