Пасивни ектопични аритмии
Дневник на линейката
Може да се каже, чепасивните ектопични аритмии, по-точно бавните (приплъзващи) ритми, се появяват в "спешна ситуация" с критичен спад в автоматичната активност на SA възела и някои видове блокади.Като M.S. можем да дойдем от предсърдията, AV връзката или вентрикулите, наречени центрове на автоматизма от 11-ти и lll ред,
Миграция на пейсмейкъра през предсърдията. Тази форма на пасивна ектопия предполага движение (блуждаене) на източника на ритъм по протежение на предсърдния миокард от CA възела до AV кръстовището и обратно. Среща се както при здрави хора, с повишаване на тонуса на вагуса, така и при пациенти с клапно сърдечно заболяване и миокардно увреждане с различна етиология.
На ЕКГ в рамките на едно отвеждане може да се проследи формата на P вълната, променяща се от цикъл на цикъл и продължителността на интервалите P - Q (R). Моделът е прост: колкото по-далече е следващият ектопичен фокус от SA възела, толкова по-изразена е деформацията P и по-къс P - Q(R). Ако някой от импулсите се образува в долните части на предсърдията, тяхната деполяризация не протича отгоре надолу, както обикновено, а отдолу нагоре, т.е. ретрограден. Следователно сред полиморфните (полиформни) положителни предсърдни зъби периодично се появяват отрицателни P и интервалът P - Q (R) в тези комплекси се намалява до 0,10 - 0,12 s.
Последицата от миграцията на пейсмейкъра като отражение на промяната на AV проводимостта е малка аритмия под формата на колебания в продължителността на R-R интервалите.
предсърдни ритми.
Предсърдните ритми могат да идват както от дясното, така и от лявото предсърдие. СпоредM.S. Kushakovsky (1992), е легитимно да се говори за ритъм на лявото предсърдие само в тези редки случаи, когато в олово V1 се записва особена форма на P вълната, наречена "купол и шпил" или "щит и меч" (фиг.),
При отрицателен P "вместо израза "коронарен синусов ритъм", който е загубил своята валидност, се използва друг - "долен предсърден ритъм", без да се посочва от кое предсърдие идва. Няма значение, тъй като няма клинична възвръщаемост
Ритми от AV кръстовището.
Концепцията за "AV връзка" включва: граничната зона между предсърдията и AV възела, самия възел и прилежащата (проникваща) част от снопа His. Под въздействието на импулс от AV връзката възникват две различно насочени вълни на биполяризация: низходяща, антеградна, осигуряваща възбуждане на вентрикулите, и възходяща, ретроградна, осигуряваща възбуждане на предсърдията.
В зависимост от индивидуалните характеристики на антеградната и ретроградната проводимост са еднакво възможни два варианта на електрокардиографско отразяване на ритъма от AV кръстовището:
1. Ако активирането на предсърдията и вентрикулите настъпи едновременно, P вълната се наслагва върху QRS комплекса и не се вижда на ЕКГ.
2. Ако вентрикуларното активиране предшества предсърдното активиране, отрицателна P вълна се записва след QRS комплекса на RS-T сегмента.
И в двата случая QRS комплексът не се променя, тъй като възбуждането се разпространява през вентрикулите по обичайния начин през системата His. Поради по-ниския автоматизъм на AB-връзката, в сравнение със SA-възела, броят на активациите и контракциите на сърцето намалява до 60-50, понякога до 40 за 1 минута.
В допълнение към постоянната форма на AV ритъма могат да се наблюдават спорадични (бягство) активации от AV съединението, например при SA блок или 11 степен AV блок.
Когато асистолната пауза е опасно удължена, AV връзката, без да изчаква синусовия импулс, генерира свой собствен, предизвиквайки свиване на вентрикулите. Активациите от AB връзката, както и с постоянна форма, се разпознават или по липсата на P вълна преди следващия цикъл, или по отрицателна P вълна на RS-T сегмента.
Идиовентрикуларен (камерен) ритъм.
Производителят на електрически импулси е едно от краката на снопа His или техните крайни разклонени центрове на автоматизма от 111-ти ред. Съвсем ясно е, че в този случай разпространението на вълната на деполяризация е коренно различно от нормалното. Първоначално възбуждането завладява (и по необичаен начин) вентрикула, в който се намира хетеротопичният фокус, и на
другият се предава контактно, чрез контрактилните клетки на миокарда, поради способността им за възбудимост. Това
естествена възможност, тъй като няма комуникационни пътища между вентрикулите. Очаквано, ЕКГ регистрира грубо деформирани, удължени до 0,12 s или повече QRS комплекси с напукване или разцепване на включените в него зъбци. Друга електрокардиографска характеристика на идиовентрикуларния ритъм е дискордантната (обратна) връзка между интероларността на QRS комплекса и крайната част на камерния комплекс. Ако основната QRS вълна е R, RS-T сегментът ще се слее надолу от изоелектричната линия и ще се превърне в отрицателна T. Ако основната QRS вълна гледа надолу, RS-T фрагментът се отклонява нагоре и завършва с положителна T.
Ритъмът на вентрикулите остава правилен, но поради ниската автоматична активност на пейсмейкърите на краката на снопа His и освен това на техните крайни клонове (влакна на Пуркиние), броят на сърдечните активации и контракции намалява до 40 - 30 или по-малко в1 минута.
Източници: А. П. Мешков - ABC на клиничната ЕКГ
А.В. Струтински - Електрокардиограма: анализ и интерпретация