Патологични фрактури - рентгенова диагностика на заболявания на костите и ставите
Учебна медицинска литература, онлайн библиотека за студенти в университети и за медицински специалисти
патологични фрактури
Рентгеновият метод на изследване в клиниката на патологичните фрактури е от голямо значение. Патологичната фрактура, за разлика от обикновената травматична, е такова нарушение на целостта, което възниква в кост, която вече е била променена от някакъв предишен патологичен процес и която е причинена от относително леко нараняване или дори само от мускулно напрежение, т.е. неподходящо слабо външно, самопроявяващо се въздействие извън костта.
Синоними на патологична фрактура са широко разпространените наименования - спонтанна, спонтанна фрактура. Тези последни термини трябва да бъдат отхвърлени като методологически неприемливи: съвсем очевидно е, че нито една фрактура, както и всяко природно явление като цяло, не може да възникне автохтонно, спонтанно, спонтанно, тоест от само себе си, без конкретна външна причина.
Повечето костни лезии могат да доведат до този вид патологично увреждане на целостта на костта и практическият интерес от лъчевата диагностика на тези фрактури при различни заболявания се определя от относителната честота и характер както на основното заболяване, така и на усложняващата го фрактура.
Най-голямото предразположение към патологична фрактура се създава от деструктивни костни процеси. Но тук трябва да се подчертае, че явленията на остеосклерозата, както например при мраморната болест, са не по-малко способни да лишат костта от нейната еластичност, здравина и други механични свойства. Както намаляването, така и увеличаването на количеството на минералните соли в костта води до нейната крехкост. Тези кости биха били по-добрида ги наречем не мрамор, а креда, - това би характеризирало по-точно техните механични качества. Това ще бъде обсъдено по-нататък.
Най-честата причина за патологични фрактури са фиброзна остеодистрофия и костни неоплазми. От групата на фиброзните остеодистрофии най-малко 50-60% от всички единични кисти са усложнени от травматични увреждания. Малко по-рядко костите се счупват с фиброзна костна дисплазия, както с едно-, така и с многокостни форми. Изключително често (до 40-50%) фрактури се наблюдават и при болестите на Реклингхаузен и Paget, докато гигантски клетъчен тумор дава около 15% от патологичните фрактури. Що се отнася до туморите, злокачествените новообразувания са на първо място, а метастатичните, вторични, много по-често водят до фрактура, отколкото първичните тумори. Важна характеристика на патологичните фрактури при метастатични тумори е тяхната честа множественост, особено при лезии на телата на прешлените.
Особено костни фрактури при метастази на мултиплен миелом, където фрактури се наблюдават в две трети от всички случаи, по-рядко при остеокластични метастази на рак и хипернефрома и още по-рядко при остеопластична костна карциноза. Остеокластичният костен сарком е почти 10 пъти по-вероятно да се счупи, отколкото неговият остеопластичен тип. Сред доброкачествените тумори решително преобладават хондромите. Почти по правило костта се чупи с ехинокока. Сравнително рядко се наблюдава счупване поради често срещани възпалителни костни заболявания - остеомиелит, туберкулоза и третичен сифилис. Задължителен симптом е патологичната крехкост на костите при имперфектна остеогенеза и остеопсатироза, почти винаги има фрактури при остеоартропатии, дължащи се на гръбначния мозък и сирингомиелия. Случват сеи въз основа на промени в костите от неврогенен характер след наранявания на нервната система. Един вид микроскопична патологична фрактура неизменно възниква при остеохондропатия, почти винаги при детски скорбут, често при вроден сифилис. Но, противно на общоприетото схващане, костта се счупва много рядко при рахит и остеомалация. Сравнително рядко води до патологична фрактура и остеопороза от всякакъв произход. Сега станаха известни патологични фрактури, дължащи се на хемофилия. По същество фрактурата на костен калус, която все още не е укрепнала, също е патологична, т.е. локален рецидив на конвенционална травматична фрактура (refractura). Строго погледнато, патологичните фрактури трябва да включват и много специфични, различни от обикновените травматични фрактури на анкилозиран и атрофиран гръбначен стълб при анкилозиращ спондилит. По същия начин, фрактури на различни костни израстъци също са патологични, например скоби с обезобразяваща спондилоза или остеоартроза, маргинални устни на чинийковидни възвишения с псевдоартроза, шпори на калканеуса или лакътната кост и др. Сравнително често наблюдаваме патологични фрактури в атрофирани кости в близост до ставите с анкилоза на последната, независимо от причината за обездвижване на ставите.
Естествено, всяко заболяване, засягащо в определена възраст някои скелетни елементи с предимство пред други, се характеризира и с предпочитана локализация и патологична фрактура. Така например, патологична фрактура на проксималната метафиза на рамото в училищна възраст почти със сигурност говори в полза на единична киста, същата фрактура при мъж на средна възраст е за миелом, патологична фрактура на средната диафиза на дългата тръбна кост на долния крайник при стар човек ви кара да мислите преди всичко за болесттаМного по-често от всички останали кости бедрото се счупва при патологични състояния, след това в низходящ ред по честота следват тибията, рамото, ключицата, ребрата, фалангите и др.. Телата на прешлените са особено често подложени на патологични компресионни фрактури.
Патологичните фрактури дават много по-висок процент от всички видове усложнения, отколкото обикновените нарушения на целостта на костта. В повечето случаи лечебният процес протича ефективно дори при патологични фрактури, а основното заболяване не предотвратява появата на консолидация. Дори при фрактури, дължащи се на злокачествени тумори, не е необичайно успешното съвременно лечение на основното заболяване да наблюдава образуването на калус.
Точното разпознаване на патологична фрактура е изключително важно, тъй като лечението на обикновена травматична и патологична фрактура се различава значително едно от друго и освен това всяко отделно заболяване, усложнено от нарушение на целостта на костта, показва свои собствени специални терапевтични мерки. В клиничната картина на преден план излизат или признаците на основното заболяване, или признаците на фрактура и точната диагноза без рентгенови лъчи обикновено е трудна. Всеки от симптомите на фрактура - болка, ограничение на функцията, изместване на фрагменти, кръвоизлив, крепитус - може да бъде много слабо изразен или дори напълно да липсва. Рентгеновата диагностика е проста и надеждна, заедно с признаци на фрактура се откриват и симптоми на основната лезия. Следователно рентгеновото изследване дава възможност не само да се установи фактът на фрактурата и нейните подробности, но и да се установи естеството на основния процес, неговото разпространение, степента на разрушаване на костите и т.н. Освен това, и това е особено важно, не е необичайносчупването е първата проява на основното заболяване, което е било скрито преди рентгеновото изследване и рентгенологът неочаквано и за първи път открива истинската същност на заболяването, дължащо се на счупването.
В някои случаи изненада в рентгеновия кабинет е основното заболяване, например киста или болест на Paget, с неидентифицирана фрактура, но напротив, с вече клинично разпознато основно заболяване, патологичната фрактура усложнява това заболяване. Това важи особено за кистозните фрактури на костите при така наречените фрактури на шпионка, когато изтъненият кортикален цилиндър се придвижва на мястото на напречната фрактура до края на друг фрагмент и по този начин се фиксира. Често не дават нито един клиничен симптом и големи пукнатини, завои и вдлъбнатини на патологичните кости. При всеки съмнителен клиничен случай рентгенологът трябва да мисли за възможността за патологична фрактура, тъй като да се приеме такава фрактура за обикновена травматична означава да се направи груба грешка.