Патоморфология на хроничен панкреатит

Доживотно морфологично изследване на панкреаса (биопсия) рядко се извършва поради трудността при вземане на материал поради дълбокото ретроперитонеално местоположение на органа и риска от нараняване с възможност за активиране на ензими и заплаха от самосмилане на отделни области около пункционния проход. Въпреки това, възможностите на съвременните диагностични методи, насочени към визуализиране на структурата на панкреаса, позволяват доста точно да се преценят различни морфологични промени в панкреаса [2].

Морфологичните промени в панкреасната тъкан, които настъпват при хроничен панкреатит, не са само възпалителни. При развитието на увреждане на панкреаса, епизоди на екзацербация на СР, голям брой от голямо разнообразие от етиологични фактори могат да бъдат важни, докато морфогенезата на хроничния панкреатит е до голяма степен еднаква.

Според N. B. Gubergrits и T. N. Khristich, острият и хроничният панкреатит имат обща етиопатогенеза, остър панкреатит може да премине в хроничен, хроничният често е придружен от обостряния, особено в ранните стадии на заболяването [2]. Следователно морфологично остър панкреатит (или обостряне на хроничен) се характеризира с преобладаване на алтеративни и ексудативни процеси (фиг. 1.1). Леките форми протичат със серозно възпаление (едематозен панкреатит), което може да доведе до възстановяване, резорбция на ексудат и връщане към нормалното или организацията му с появата на огнища на фиброза. Хроничният панкреатит се характеризира с възпаление на панкреаса с постепенно нарастваща смърт, атрофия на паренхима и склероза (фиброза) на стромата (фиг. 1.2). CP може да протича с екзацербации, всяка от които изостря тези процеси, или без тях.

В началния период на заболяването патологичният процес може да бъде ограничен ине се разпространява в цялата жлеза, което направи възможно подразделянето на CP по локализация в ляво, локализирано в опашката; дясно, локализирано в главата; парамедиална, заемаща средната част на жлезата; дифузен, с увреждане на всички части на органа [11]. Трябва да се отбележи, че последният вариант е резултат от заболяването.

При ЦП в патологичния процес участват всички структури на панкреаса - ацинуси, инсуларен апарат, дуктална система, кръвоносни съдове, нервен апарат, интерстициална тъкан.

Макроскопски панкреасът често е увеличен, плътен; фиброзната капсула е склерозирана, на някои места под капсулата могат да се видят стари огнища на мастна некроза с ярко жълт цвят (фиг. 1.3., 1.4). На секцията: паренхим с обилни израстъци на фиброзна тъкан със светлосив цвят, подчертан от лобовиден модел. При отваряне на главния панкреатичен канал, както и на каналите от първи ред, се обръща внимание на неравномерното стесняване и разширяване на техните лумени, което съответства на зоната на патологичния процес [7, 9].

Съществуват следните видове разширения на канала [10]:

глобална дилатация;
ектазия в областта на главата;
биполярна ектазия;
корпокаудална ектазия;
псевдокистични промени.

Повърхността на жлезата може да бъде неравна поради наличието в дебелината на органа или в субкапсуларните участъци на псевдокисти (фиг. 1.5), които имат различно съдържание в зависимост от възрастта на тяхното образуване. Съдържанието на сравнително "пресни" кисти е представено от некротична жлезиста тъкан с примес на кръв, богата на протеолитични ензими; няма епителна обвивка. При нагнояване съдържанието на кистите е мътно, сиво-зелено на цвят, понякога с вонящ (фиг. 1.6). Има и малки ретенционни кистиканали, изпълнени с прозрачно съдържимо, които се образуват дистално от мястото на стесняване на каналите. В някои случаи се отбелязва развитието на париетална или обтурираща тромбоза на далачната артерия и вена.

След няколко години от момента на проява на клиничните симптоми, панкреасът е увеличен по размер и значително намален с тежка склероза на капсулата и адхезивен процес на повърхността. Паренхимът на жлезата се нарязва трудно, в някои случаи има отлагания на вар както в лумена на каналите под формата на камъни с гранулирана повърхност с белезникаво-жълт цвят (фиг. 1.7), така и свободно разположени сред израстъците на фиброзна тъкан в местата на предишна некроза на паренхима. Калцификацията на панкреасната тъкан се комбинира с цикатрициална деформация & жлези. Количеството на екзокринния паренхим е значително намалено, понякога напълно липсва [9].

Основните хистологични характеристики са прогресивна атрофия на жлезистата тъкан, разпространение на фиброза и заместване на клетъчните елементи на паренхима на панкреаса със съединителна тъкан. Има мнение, че при различни етиологични варианти на CP процесът започва главно в каналите на панкреаса, фиброзни

Склеротичните промени водят до нарушена проходимост на каналите, интрадуктална хипертония, прогресивна некроза на ацинарната тъкан и образуване на кисти. Трябва да се отбележи, че кистозните промени в панкреатичната тъкан се разглеждат като краен резултат от острия панкреатит, а не като задължителен атрибут на хроничния [4].

По време на хистологичното изследване се отбелязва, че екзокринният паренхим е представен от лобули с различен размер, има много образувани фалшиви лобули, дължащи се на дифузна пролиферация на съединителната тъкан между съществуващите преди товасрезове и в тяхната дебелина (фиг. 1.8).

В дебелината на лобулите, свежа некроза на ацините и техните групи със сегментирана левкоцитна инфилтрация, понякога огнища на нагряване (гноен панкреатит) (фиг. 1.9), както и организиращи огнища на паренхимна некроза, представени от израстъци на мека фиброзна съединителна тъкан, са неравномерно разпръснати в дебелината на лобулите. Лумените на някои ацини и малки канали съдържат клетъчни остатъци, понякога с примес на сегментирани левкоцити. На фона на нормалните лобули с непроменени ацини, чиито клетки са богати на зимогени, лобулите и техните фрагменти са ясно видими, където ациновите клетки са разстроени, лишени от зимогени. Цитоплазмата на такива клетки е вакуолизирана и богата на липиди; в някои клетки зимогенните гранули са разположени в базалните области, за разлика от нормалните апикални.

Стромата на органа е представена от разраствания на широки слоеве съединителна тъкан с различна степен на зрялост, на места млади, едематозни, разположени в области на некроза на паренхима, на места груби влакнести, инфилтрирани от лимфоцити, хистиоцити, плазмоцити и сегментирани левкоцити. Възпалителната инфилтрация се простира в лобулите.

Има пресни и стари огнища на мастна некроза.

Каналите от всички калибри са ектазирани в различна степен, съдържат или течен еозинофилен секрет, или гноен. Стените на каналите със симптоми на остро и хронично възпаление, фокални разраствания на гранулационна тъкан; епителът е сплескан, разявен в някои области [7, 9].

Има отлагания на хемосидерин в паренхима (фиг. 1.10), което показва прекарани кръвоизливи. Венозните съдове са разширени, пълноводни. Наличието на микроциркулаторни промени като микроангиопатии, дезорганизация на базалните мембрани на капилярите, намаляване на транскапилярнатаметаболизъм ни позволява да разглеждаме съдовия компонент като един от основните патогенетични фактори [6, 7].

Електронномикроскопското изследване разкрива изчезването на микровили в апикалните части на дукталния епител, десквамация на епитела в лумена на каналите и хиперплазия с появата на многослойни структури [3]. Заедно с това се наблюдава преструктуриране на дукталния епител поради появата на много високи клетки от цилиндричен епител с изразено производство на неутрални мукополизахариди.

Описана е обструкция на панкреатичния канал, причинена от епителна метаплазия [8]. В този случай има постепенна дегенерация на ацините и тяхното заместване със съединителна тъкан. В по-късните стадии на заболяването процесът става толкова изразен, че нормалната тъкан е представена от острови, затворени в рамка от груба съединителна тъкан. Наличието на пролиферативни процеси в малките канали и микроскопски нормалните структури на панкреаса, които трудно се разграничават микроскопски будят съмнение за наличие на туморен процес. Това е по-скоро свързано с така наречената псевдотуморна форма на хроничен панкреатит. E. B. Medvetsky и T. A. Kadoshchuk по време на електронно микроскопско изследване на панкреаса при хроничен псевдотуморен панкреатит и рак на панкреаса отбелязват пълната липса на количествени разлики между отделенията на клетките на дукталния епител и злокачествените клетки. Това показва, че бластоматозните клетки по време на по-нататъшна диференциация използват структурно-функционалния интеграл на дукталния, а не асуларния епител.

K. Richter (1981), в електронно микроскопско изследване на ацинарни клетки при експериментален панкреатит, установи, че разрушаването на базалните мембрани в ацините води до пълна или субтотална смърт на отделни клетки ипри запазване на базалните мембрани на ацинарните клетки - метаплазия на ацинарния епител, който в своето морфологично състояние става междинен между ацинарната клетка и дукталния епител. В този случай се получават т. нар. ацинодуктуларни структури, които при светлинна микроскопия имат формата на първични екскреторни канали (цитирано по [9]).

Нервните стволове, преминаващи в слоевете на съединителната тъкан, са хипертрофирани, около тях понякога се откриват възпалителни инфилтрати, нервните ганглии са дистрофично променени. Може би такива промени в интрамуралната нервна система могат да обяснят постоянния характер на болката.

При калцифициращ панкреатит стромата е представена от мощни израстъци на съединителната тъкан с умерено хронично възпаление, понякога възпалителната инфилтрация може напълно да липсва. Има изразено преструктуриране на съдовете, както артериални, така и венозни, под формата на пренастройка на техния лумен поради растеж и склероза на вътрешната мембрана. Хипертрофията на нервните стволове се увеличава, дистрофичните промени в нервните ганглии се увеличават, броят на нервните клетки в тях намалява. Протоковата система на жлезата претърпява още по-голямо преструктуриране. Пръстовидните и "клапанни" издатини на фиброзната тъкан на стените на каналите почти напълно блокират техния лумен, което води до нарушаване на изтичането на секрети. Повишената десквамация на дукталния епител води до увеличаване на съдържанието на незимогенен протеин, неговата коагулация и насърчава образуването на микролити.

С течение на времето броят на островчетата в повечето случаи намалява, което се проявява чрез клиничната картина на ендокринна недостатъчност; размерът на клетките на запазените островчета и техните ядра се увеличава, което трябва да се разглежда катопроява на компенсаторна хипертрофия [9].

БИБЛИОГРАФИЯ

Bagnenko S. F. Диагностика и хирургично лечение на хроничен билиарен панкреатит: Dis. . д-р пчелен мед. Науки - Санкт Петербург, 1998. - 328 с.
Губергриц Н. Б., Христин Т. П. Клинична панкреатология - Донецк: Swan LLC, 2000.—416 с.
Мажута П. М., Минебаев М. М., Ерзин М. А. Ролята на лимфната система в патологията на панкреаса.
Мараховски Ю. X. Хроничен панкреатит. Нови данни за етиологията и патогенезата. съвременна класификация. Напредък в диагностиката и лечението // Български. медицинско списание - 1996.-V.4, No 3.- P.156-160.
Medvetsky E. B., Kadoshchuk T. A. Функция и морфология на панкреаса при остро възпаление // Zdravookhr. Белоболгарсия.- 1980. - № 8. - С. 48-50.
Нестеренко Ю. А., Глабай В. П., Шаповалянц С. Г. Хроничен панкреатит: Монография - М .: Издател Мокеев, 2000 г., - 182 с.
Панфилов С. А., Панфилова Е. В. Диагностика на заболявания на черния дроб, жлъчните пътища, панкреаса, далака и надбъбречните жлези с курс на патологична анатомия, - М .: БИНОМ. Лаборатория Знание, 2003. - 215 с.
Пигаревски В. Е. Изследване на епитела на панкреаса (по проблема с епителната метаплазия): Резюме на дисертацията. дис. . канд. пчелен мед. наук.—Л., 1950.—16 с.
Саркисов Д. С., Саввина Т. В. Патологична анатомия на хроничния панкреатит.— В книгата: Хроничен панкреатит / Изд. М. И. Кузина, М. В. Данилова, Д. Ф. Благовидова.- М.: Медицина, 1985.- С. 29-46.
Czernobilsky V., Mikat K. Диагностичното значение на интерстициалния панкреатит, открит при аутопсия // Am. J.Clin. Патол.- 1964.- Кн. 41, - С. 35.
Leger L., Claret Y., Louvel A. Le canal de Wirsung dans les pancretites chroniqueschirurgicales: etude radiologique et anatomique // Nouv. Presse Med.—1978.—Т. 7.- С. 3115-3118.
Mallet-Guy P., Michoulier J. Les pancretites chroniques recidivantes parenchymateuses primitives // Helv. Чир. Acta, - 1973.- кн. 30.—С. 268-271.
Puig-Divi V., Molero X., Vaquero E. и др. Храненето с етанол влошава морфологичните и биохимичните параметри при експериментален хроничен панкреатит // Храносмилане.— 1999.—Vol. 60, № 2.- С. 166-174.
Van Dyke J.A., Stanley R.J., Berland L.L. Панкреатично изображение // Ann. Стажант. Мед.- 1996.-Кн. 102.-с. 212-217.

Авторът на материала: Маев И.В., Казюлин А.Н., Кучеряви Ю.А.