ПИУВ Б

GOU DPO "PENZA INSTITUTE ПОДОБРЯВАНЕ НА ЛЕКАРИ НА ФЕДЕРАЛНАТА АГЕНЦИЯ ПО ЗДРАВЕОПАЗВАНЕ И СОЦИАЛНО РАЗВИТИЕ"

„НАРУШАВАНЕ НА КАЛЦИЕВИЯ МЕТАБОЛИЗЪМ. ХИПЕРКАЛЦИЕМИЧНИ СЪСТОЯНИЯ (ЧАСТ I) НОВИ ДАННИ"

Автори: В.И. Струков, Д.Г. Елистратов

Глава I. 1.2. Ключови фактори Определяне на серумната калциева хомеостаза

Паратироиден хормон за костна резорбция

Паратхормон (паратиреоиден хормон) е хормон за спешно регулиране на нивата на Ca. Синтезира се от паращитовидните жлези. Това е протеин, който подобрява костната резорбция. Чрез мобилизиране на Са от депото той повишава концентрацията му в кръвта. Освен това подобрява усвояването на Ca в стомашно-чревния тракт. В бъбречните тубули ПТХ повишава реабсорбцията на калциевите йони и инхибира реабсорбцията на фосфора. Всичко това води до повишаване на нивото на Ca и намаляване на концентрацията на фосфор (P) в кръвта.

Производството на паратиреоиден хормон зависи от концентрацията на калций в кръвта. Когато концентрацията на Са намалява, тя се увеличава, а когато се повишава, намалява. Липсата на паратиреоиден хормон води до намаляване на концентрацията на йонизиран калций в кръвта. Когато Ca падне под 7 mg%, възникват гърчове, които се спират с въвеждането на калциеви препарати. Излишъкът от паратиреоиден хормон води до деминерализация и резорбция на костната тъкан, отлагане на калций в стените на кръвоносните съдове и екскреция на големи количества калций от бъбреците, което причинява уролитиаза.

Паратхормонът има следните ефекти в тялото:

  • стимулиране на второто хидроксилиране на витаминаD в бъбреците, който превръща този прохормон в активния хормон 1,25-дихидроксивитамин D. Калцитриолът не е пълен синергист на действието на паратироидния хормон. Той, подобно на паратироидния хормон, стимулира увеличаването на съдържанието на калций и магнезий в плазмата, но за разлика от паратиреокринина, той също забавя фосфатите;
  • активиране на остеокластите, остеолиза и освобождаване на калций от костите. Като цяло паратироидният хормон допринася за отрицателен костен баланс, т.е. съотношението на скоростите на остеогенезата и остеолизата;
  • повишава ефективността на реабсорбцията на калций (и магнезий) в дисталните тубули на нефроните; калцитриолът действа синергично;
  • повишена екскреция на фосфат в урината с намаляване на реабсорбцията на сулфат, бикарбонат, натрий, хлориди и аминокиселини;
  • повишена абсорбция на калций (магнезий) в стомашно-чревния тракт;
  • стимулира сърдечните контракции, повишава кръвното налягане и във връзка с това гломерулната филтрация.

Калцитонин и катакалцин за намаляване на нивата на йонизиран калций в кръвта

Калцитонинът и катакалцинът се класифицират като хормони, понижаващи калция. И двата хормона са протеинови по природа и се синтезират от С-клетките на щитовидната жлеза. Основният биологичен ефект е да се намали нивото на йонизиран калций в кръвта. Калцитонинът е открит през 1962 г. от D. Kopp и др.. Той се произвежда от С-клетките на щитовидната жлеза. Нивото на калцитонин при жените е по-ниско, отколкото при мъжете, и силно намалява в постменопаузалния период, което може частично да обясни патогенезата на менопаузалната остеопороза при жените.

Физиологични ефекти на КТ:

  • инхибира костната резорбция от остеокластите;
  • инхибира реабсорбцията на калций и фосфат в бъбреците;
  • намалява секрецията на гастрин и солна киселина в стомаха, трипсин и амилаза векзокринна част на панкреаса, повишава секрецията на натрий, калий, хлорид и вода в червата;
  • има изразен директен аналгетичен ефект на ниво хипоталамус и лимбична система;
  • инхибиране на резорбционното действие на 1.25-(OH)2D3 върху костната тъкан;
  • насърчаване на процесите на минерализация на костната тъкан.

Увеличаването на секрецията на калцитонин и катакалцин възниква в отговор на повишаване на концентрацията на калций, както и на гастрин и холецистокинин в кръвта. Тези хормони инхибират активността на остеокластите, които резорбират костната тъкан, което води до бързо намаляване на нивото на калций и фосфор в кръвта. Общата посока на тези ефекти прави калцитонина основният антихиперкалцемичен и хипофосфатемичен хормон. Калцитонинът се използва успешно при лечението на остеопороза, хиперпаратиреоидизъм и болест на Paget. Но в момента се използва главно за лечение на хиперкалциемични състояния.

За нормализиране на функционирането на щитовидната жлеза трябва да се обърне внимание на препарати, съдържащи Potentilla бяла. Клинично доказано (Смик, Кривенко, 1975; Приходко, 1976; Семьонова, Голоюс, 1999) стабилизиращо действие на тинтява бяла върху щитовидната жлеза както при хипертиреоидизъм, така и при хипотиреоидизъм. Лапички бели – така е в билколечението, когато няма алтернативен заместител. Поради какъв компонент бялата тинтява има терапевтичен ефект върху щитовидната жлеза, все още не е изяснено. Предполага се, че поради анионите на йодидната киселина, съдържащи се в Potentilla white. Ето защо изглежда възможно да се препоръча за употреба Parapharm, произведен от предприятието на базата на бяла тинтява "Tireo-Vit", направена от целия корен на тинтява бяла, за разлика от други лекарства, които използватекстракти.

Ролята на витамин D в калциево-фосфорния метаболизъм

Витамин D е третият важен регулатор на калциево-фосфорния метаболизъм, той представлява група от структурно подобни съединения (ергокалциферол - витамин D2 и холекалциферол - витамин D3).

В човешкото тяло има два източника на витамин D: абсорбция в тънките черва на ергокалциферол (витамин D2-D3) от храната и образуване в кожата от 7-дехидрохолестерол (провитамин D3) под действието на ултравиолетовите лъчи. (Фигура 2 е диаграма на метаболизма на витамин D.)

калций

Фиг.2. Метаболизъм на витамин D

Диетичният витамин D2 и витамин D3, синтезирани в кожата от провитамин, се хидроксилират (от 25-хидроксилаза) в черния дроб, за да образуват 25-хидроксивитамин D2 и D3 (25-OHD). В митохондриите на проксималните бъбречни тубули 1-α-хидроксилазата превръща 25-OHD в 1,25(OH)2. И трите активни хормонални форми на витамина влияят на калциевия метаболизъм. Въпреки това, само 1,25(OH)2 от тях е достатъчно мощен, за да има забележим ефект върху физиологичните серумни нива на Ca.

Под въздействието на 1,25 (OH) 2 клетките на чревния епител увеличават синтеза на протеин (протеин на Waserman), който има голям афинитет към калциевите йони и е способен да прикрепя към себе си калциеви йони и да ги пренася в кръвта. В процеса на усвояване на калций важна роля играе и активирането на ензимите, участващи в преноса на йони през клетъчните мембрани на чревния епител, осъществяван от паратироидния хормон. Физиологичните концентрации на хормон D в кръвта допринасят за резорбцията на старата костна тъкан и прехвърлянето на калциеви йони до местата на образуване на нова костна тъкан. На нивото на бъбреците те ускоряват реабсорбцията на калциеви и фосфорни йони в бъбречните тубули, предотвратявайкиследователно загубата им с урината. Недостигът на витамин D е причина за рахит, остеомалация, остеопороза, както и за нарушения на много органи и системи. Образуването на активни метаболити в бъбреците е процес, който е строго регулиран и зависи от необходимостта от тях.

Физиологични ефекти на активните метаболити на витамин D:

  • стимулиране на абсорбцията на калций и фосфор в червата;
  • реабсорбция на калций и фосфор в бъбречните тубули;
  • стимулиране на костната минерализация;
  • стимулиране на костната резорбция (активиране на остеокласти);
  • активиране на образуването на остеокласти от макрофаги.

Половите жлези, или гонадите - тестисите (тестисите) при мъжете и яйчниците при жените - са сред жлезите със смесена секреция. Външната секреция е свързана с образуването на мъжки и женски зародишни клетки - сперматозоиди и яйцеклетки. Интрасекреторната функция е секрецията на мъжки и женски полови хормони и освобождаването им в кръвта. Както тестисите, така и яйчниците синтезират мъжки и женски полови хормони, но при мъжете преобладават андрогените, а при жените естрогените. Естрогените включват естрон, естрадиол и естриол. Естрогените инхибират активността на остеокластите-стимулиращи фактори и насърчават производството на остеокласти-инхибиращ фактор от активните остеобласти. Това инхибира костната резорбция при жени в репродуктивна възраст. В постменопаузалния период, при ниско производство на естроген от яйчниците, мастната тъкан става основният източник на тяхното производство. Това е свързано с по-малка вероятност от развитие на остеопороза при жени с наднормено тегло. Физиологични ефекти на естрогените: инхибиране на остеобластната активност, увеличаване на производството на калцитонин, намаляване на резорбционния ефект на калцитриол, намаляванесинтез на ПТХ.

Ролята на бъбреците в калциевата хомеостаза

Освен хормоните, един от най-важните механизми за поддържане нивата на калций в кръвта са бъбреците.Средно нормалните нива на отделяне на калций с урината са 3-6 mg/kg/ден. За здрави мъже дневната екскреция на калций не трябва да надвишава 300 mg, за жените 250 mg. При здрав човек приблизително 240 mmol Ca се филтрира на ден, от 97 до 99% от филтрирания калций (около 234 mmol) се реабсорбира от клетките на тубуларния епител на бъбреците (около 234 mmol) и само 6 mmol се екскретират в урината. Делът на йонизирания калций в урината представлява приблизително 20% от общото количество калций, останалото е калций, който е част от комплексите. Това е така, защото тубулната реабсорбция на йонизиран калций се улеснява, когато калцият е включен в различни комплекси. Калциевите комплекси образуват цитрати, сулфати, фосфати и глюконати. Ca в урината се свързва главно от цитрати. И така, при неутрално pH, един литър урина съдържа 100 mg Ca и 480 mg цитрати, докато 60% от Ca е под формата на хелатен комплекс с цитрати. Промяната на pH на урината към киселата страна помага да се намали свързването на Ca с цитратите.

Калцият се реабсорбира в почти всички части на нефрона: 15% се реабсорбират в дисталната част на тубулите, 60% в проксималната част и 25% в бримката на Хенле.

Хомеостазата и отделянето на калций от бъбреците може да бъде нарушено от:

  • хипокалцемия. Независимо от причините, се наблюдава намаляване на отделянето на калций;
  • намаляване на скоростта на гломерулна филтрация и обема на филтрираната течност. Намаляването на абсолютната и фракционната екскреция на калций се наблюдава още в ранните стадии на хронична бъбречна недостатъчност, когато скоростта на гломерулната филтрация е все още леко намалена;
  • с вторичен хиперпаратироидизъм;
  • нарушение на метаболизма на витамин D;
  • може да настъпи намаляване на отделянето на калций в урината поради натрупването на Ca в костната тъкан. Развитието на хипокалциурия в отговор на натоварване с фосфор трябва да се има предвид при предписване на фосфор-съдържащи лекарства при лечението на редица заболявания, включително уролитиаза;
  • хиперкалциурията възниква в резултат на намаляване на нивата на фосфати, което е свързано с увеличаване на чревната абсорбция на калций. В допълнение, намаляването на нивата на фосфат повишава превръщането на 25-OH D3 в бъбреците в 1,25 дихидроксивитамин D3, което стимулира абсорбцията на калций в червата. Хипофосфатемията в комбинация с хиперкалциурия води до развитие на рахит, остеомалация, остеопороза, последвано от нарушение на екскрецията на калций.

Бъбреците, заедно с паращитовидните жлези и червата, са най-важният елемент от външната верига на калциевата хомеостаза. Под въздействието на паратироидния хормон в отговор на хипокалциемия, от една страна, реабсорбцията на калций в дисталните извити тубули се увеличава, а от друга страна, се увеличава синтезът на 1,25 (OH) 2 D3 (калцитриол) в проксималните извити тубули на бъбрека. В резултат на това отделянето на калций в урината намалява и под въздействието на калцитриол се увеличава абсорбцията му в червата. Всичко това води до нормализиране на нивата на калций в кръвта. В същото време нивото на паратироидния хормон се нормализира и активността на остеокластите намалява.