Пластична хирургия с двустранно напречно островно ламбо на препуциума
Чрез използването на двата листа на препуциума е възможно да се получи по-голямо ламбо, което може да се използва за пластика на уретрата и заместване на кожен дефект. Недостатъците на двустранното ламбо включват недостатъчен козметичен ефект и недостатъчно надеждно кръвоснабдяване. В захранващото краче, което се изрязва от препуциума, съдовете от повърхностната външна пудендална артерия преминават към двете половини на двустранното ламбо.
A. Прави се кръгъл разрез малко под външния отвор на уретрата. Ръбовете на кожата са мобилизирани (пунктирана линия). На главата се прави V-образен разрез (пунктирана линия).
Б. С полукръгъл разрез, граничещ с външния отвор на уретрата, спонгиозното тяло се мобилизира, отделя се от кожата на туловището и се фиксира с 2 шева към дълбоката фасция на пениса. От главата се приготвят 2 клапи с образуване на клиновиден участък между тях, след което се избира оптималният метод на пластика: напречен островен клапа, свободна присадка или перимеатална клапа. Перимеаталното ламбо е по-предпочитано, ако може да бъде издълбано с добре васкуларизирана фасция меатус. В противен случай се използва вариант на островното ламбо, като двустранно напречно островно ламбо, което изглежда по-подходящо, тъй като дръжката му не е разцепена.
Без да се увреждат съдовете, препуциума се нарязва надлъжно на 2 части с различен размер. Върху вътрешния лист на по-малката част на препуциума с маркер се нанасят границите на клапата, която се изрязва. От вътрешния лист в по-голямата си част се оформя капак, който се оставя фиксиран към външния лист в напречна или наклонена посока.
На катетър 12F ръбовете на клапата се зашиват с непрекъснати или прекъснати конци от синтетиченрезорбируем конец 5-0 и образуват тръба.
Образуваната тръба се премества към вентралната повърхност на пениса, нейният проксимален край се анастомозира с проксималното уретрално пънче, а дисталният край се анастомозира с клиновидната част на тъканта на главата. Конците се налагат с 6-0 или 7-0 хромирана кетгутова нишка. Кожата на ствола на пениса трябва да бъде мобилизирана до основата си, в противен случай, когато тръбната клапа се премести към вентралната повърхност, може да настъпи кривина на пениса. Вторият слой на клапата, състоящ се от месестата фасция, покрива областта на анастомозата.
Коментар на Н. Ходжсън
Методите за пластмаси, някога описани под серийни номера, бяха серия от експерименти. Нашата основна задача беше едновременното премахване на хипоспадията с добър козметичен и функционален ефект. След известно време методите на Ходсън II и Ходсън III престават да се използват. Клапите, използвани в тези операции, имаха двойно стъбло, което направи възможно подобряването на храненето, но доведе до деформация на пениса поради наличието на голям кабел на вентралната повърхност.
В допълнение, операцията на Hodson III се оказа малко полезна за разширени дефекти на уретрата, тъй като дължината на клапата беше недостатъчна, за да се образува тръба с необходимия размер, въпреки че наскоро Перович и Вукодинович (Perovic, Vukodinovic, 1994) отново привлече вниманието на уролозите към тази операция. В допълнение, вместо остарелия метод на пластика на главата според Браун, в момента се използват различни модификации с дисекция на главата или образуването на 2 капака от нея, което позволява да се възстанови нормалната му форма.
На определен етап от развитието на едновременни интервенции за елиминиране на хипоспадия на Hodson модификация I-IIIпредставляваха известен интерес, но понастоящем те са напълно изместени от по-модерни операции, като Hodson XX или пластика на напречно островно ламбо на Duquette. Не отричам значението на операции Ходсън II и III, но в момента те представляват само исторически интерес. Между другото, описаната тук операция произволно се нарича операция на Ходсън XX. Всеки път, когато правех промени в операцията, й присвоявах сериен номер, който по този начин достигаше до XIII. Нарекох разработената след нея операция Ходсън XX, защото е по-лесна за запомняне и отразява моя 20-годишен опит. Ще се спра на характеристиките на тази операция.
Читателят трябва ясно да разбере разликата между мобилизирани и немобилизирани изместени клапи на вътрешния слой на препуциума. Основното нещо за поддържане на жизнеспособността на клапата и успешния изход от операцията е запазването на аксиалните съдове, в този случай клоните на външните повърхностни генитални артерии. Предимството на операцията Hodson XX е в изрязването на немобилизирано ламбо от вътрешния слой на препуциума, което се придвижва към вентралната повърхност, като запазва външните повърхностни генитални съдове, които го кръвоснабдяват.
За по-голяма подвижност на клапата се прави лаксативен разрез на гърба на пениса. Анатомията на тези съдове е проучена подробно едва през 1982 г. (Quartey, 1983), но възможността за пластика на клапата въз основа на тях беше посочена по-рано (Duckett, 1981; Standoli, 1982). По този начин основното предимство на операцията Hodson XX е, че заедно с немобилизираното ламбо от вътрешния слой на препуциума, ние преместваме аксиалните клони на повърхностните външни генитални съдове към вентралната повърхност.
Първият разрез по време на едноетапна операция се прави кръгово, донякъде се отдръпва от коронарната бразда, докато върху главата остава венче от вътрешния лист на препуциума, чиято ширина хирургът определя в зависимост от местните условия. Кожата на тялото на пениса се мобилизира. По правило откритите комуникиращи съдове се лигират.
По този начин, след мобилизация, цялата кожа на пениса е хранителна дръжка на предните и задните клонове на външните повърхностни генитални съдове. Тежестта и естеството на разпределението на васкулатурата може да се определи чрез изследване и трансилюминиране на кожата.
Размерите на уретралния дефект се определят и корелират с размерите на съществуващото ламбо. Те определят на какво място и в каква посока ще бъде разположена създадената тръба. По правило дължината на напречния капак от вътрешния лист на препуциума е 3-4 см. Съответно, при напречно разположение на тръбата, дължината му също е 3-4 см. При наклонено разположение на тръбата дължината му намалява и възлиза на 2-3 cm.
И така, основните предимства на операцията, която разработих, са запазването на аксиалните съдове и използването на немобилизирано ламбо. Смятам, че наличието на хранителна дръжка, включително дорзалните клони на гениталните съдове, осигурява кръвоснабдяване на клапата, но рязко нарушава храненето на кожата на външния лист на препуциума и кожата на ствола на пениса, което се извършва поради изключително лоша мрежа от интрадермални съдове. Възможността за разделяне на подкожната тъкан на препуциума на 2 хранителни крака с техните аксиални съдове ми се струва изключително съмнителна.
Релаксиращият разрез (надлъжен, напречен или наклонен) до дълбочината на кожата на дорзалната повърхност позволява да се намали напрежението на клапата по време на въртене и го улеснявадвижение към вентралната повърхност. За да се образува остров, в основата на клапата се изрязва ивица с ширина 2 mm.
Добре васкуларизираната месеста мембрана затваря областта на анастомозата, фиксирайки я към кавернозните тела. Кожата на пениса се съчетава с 2 реда шевове: дълбоки - монокрилна нишка и повърхностни - хромирана кетгутова нишка 6-0.
При извършване на операцията, както е описано по-горе, при 4% от пациентите се образуват фистули, а при 1% се наблюдава прекомерна подвижност на главата. Нито един от пациентите не е имал стеноза на външния отвор на уретрата. Изключително рядко се налагаше балонна дилатация на реконструираната част на уретрата.
Понастоящем е обичайно тези операции да се извършват амбулаторно или в болница с минимална продължителност на престоя, тъй като най-добрата грижа се осигурява у дома, няма дискомфорт от болничната среда, което в крайна сметка води до намаляване на броя на следоперативните усложнения. До голяма степен успехът на операцията се осигурява от нови шевни материали, като викрил, Dexon-S, полидиоксанон. Хромираният кетгут се използва все по-рядко поради изразена тъканна реакция.
Разделянето на тъканите се извършва с помощта на лупи. За хемостаза се използва диатермокоагулатор с тънък електрод. Тъканите се прибират със специални микрокукички, което спомага за зарастването при първично натягане. При оформянето на тръбата шевовете се налагат изключително внимателно. Преди анастомоза уретралното пънче се разрязва по дължина, за да се увеличи диаметърът. След края на операцията в пикочния мехур се поставя катетър Kluge-Ferlit, а върху пениса се поставя превръзка Tegaderm.
Урината след операцията, като правило, изтича в двойна пелена. Детето се изписва веднага след операцията или след наблюдение 1 ден. Допълнителна грижа за раниизвършва се на амбулаторна база. При тежка хипоспадия, анамнеза за повторни операции, а също и след възстановяване на дефект в перинеума с васкуларизирано ламбо, предпочитам да използвам присадки от лигавицата на пикочния мехур или (по-добре) от букалната лигавица за уретрална пластика. Благоприятните резултати от такава пластична хирургия напълно оправдават всички трудности, свързани с нея.
По този начин в арсенала на уролога има редица методи за възстановяване на липсващата част на уретрата: меато- и гланулопластика, пластика по Mathieu, според Hodson XX, мобилизиран клапа от вътрешния слой на препуциума (операция на Duquette), клапа от външния слой на препуциума (операция на Sandoli), перимеатална клапа по Hinderer, кожна присадка (операция на Dev). Ина-Хортън), трансплантация от лигавицата на пикочния мехур.