Показания за пункционна лазерна дискектомия, резултати от лечението, EUROLAB, Научни статии
Е. Г. Педаченко, М. В. Хижняк, Т. И. Макеева, А. Ф. Танасейчук, О. В. Толстихин, Институт по неврохирургия на Академията на медицинските науки на Украйна, Киев
Ключови думи: дискова херния, пункционна лазерна дискектомия, показания, резултати от лечението.
При перкутанна дискектомия се извършва селективно отстраняване на хернираната част на пулпозното ядро на междупрешленния диск в дорзалната му трета, като се запазва фиброзният пръстен на диска.
Досега пункционната лазерна дискектомия се прилага при дискогенен лумбосакрален радикулит (LSC). В някои ортопедични клиники в Германия се проучва възможността за използване на метода при лечение на цервикален дискогенен радикулит.
Материали и методи. В отделението по ендоскопска неврохирургия на Института по неврохирургия на Академията на медицинските науки на Украйна е извършена пункционна лазерна дискектомия (PLD) при 180 пациенти, което представлява 21% от общия брой пациенти с DPCC, които са се обърнали към отделението за медицинска помощ. В други случаи се препоръчват традиционни хирургични интервенции, курсове на медикаментозно и физиотерапевтично лечение, балнеолечение. Общо, като се има предвид общият брой пациенти, страдащи от DPCR, PLD е показан в 6-14% от случаите.
При 180 пациенти, страдащи от лумбосакрален ишиас от 2 месеца до 20 години и подложени на PLD, патологията на междупрешленния диск L4 е диагностицирана в 95 случая, L5 - в 105, L1-L3 - в 5 случая. Хернизирани протрузии на два диска (предимно L4-L5) са при 23 пациенти, три - при 1. Извършени са общо 205 PLD при 180 пациенти.
По възраст пациентите са разпределени както следва: от 18 до 35 години - 55 пациенти, от 35 до 50 години - 100, от 50 до55 - 15, от 55 до 60 - 8, над 60 - 2 пациента. Бяха 115 мъже и 65 жени.
Диагнозата междупрешленна дискова херния е потвърдена чрез компютърно миелографско изследване (при 36 пациенти) или ядрено-магнитен резонанс (при 121 пациенти). Във всички случаи, когато се определят индикациите за операция, се вземат предвид данните от спондилографията на лумбосакралната област (наличие на лумбаризация или сакрализация, спондилолистеза, функционална сегментна нестабилност).
Операцията е предшествана от медикаментозен курс (157 пациенти), физиотерапия (67) и балнеолечение (87), мануална терапия (73), локални радикуларни блокади, включително блокади на Котлен (82).
Пункцията на засегнатия диск се извършва със специални игли (вътрешен диаметър 1,2 mm) чрез постеролатерален (по-рядко трансдурален) достъп в зависимост от посоката на изпъкналост на дисковата херния (заднолатерална, парамедианна, медианна) под контрола на уред за усилване на изображението Siemens Siremobil-2000. За лазерна вапоризация са използвани неодимов YAG лазер Fibertom-4060 (Dornier) и лазерни влакна с диаметър 600 микрона.
PLD е извършена във всички случаи с пациент, легнал настрани; под локална анестезия с 1% разтвор на новокаин или 2% разтвор на лидокаин, а в 54 случая е използвана комбинирана анестезия с интравенозно приложение на централни анестетици.
Продължителността на интервенцията варира от 15 до 45 минути, средно 26 минути. При постеролатерален достъп пациентите се прибраха вкъщи 1 час след PLD, с трансдурален достъп, като правило, те бяха хоспитализирани за 1-2 дни, за да се избегне развитието на синдром на хипотензия на CSF.
Резултати и тяхното обсъждане. Проведените проучвания показват, че методът PLD е доста ефективен при лечението на BCC и, както всеки другХирургичният метод има показания и противопоказания. PLD е метод на избор за хирургично лечение на дискогенен вертеброгенен радикулит.
Както се вижда от литературните данни и нашите наблюдения [1], изборът на метода на хирургична интервенция при DPCR се определя главно от две групи показатели:
1. Клинични показатели - клиничната и неврологичната картина на заболяването, възрастта на болните, продължителността на заболяването и продължителността на последното обостряне, клиничните признаци на съпътстващ дискит, епидурит, разширени вени и др.
В съответствие с получените резултати разработихме основните разпоредби относно използването на PLD при лечението на DCC. В същото време бяха разграничени 3 групи пациенти:
Няма съмнение, че PLD е противопоказан при наличие на свободен дисков фрагмент и компресия на дуралния сак, тежка спондилолистеза и спондилоартроза, тесен гръбначен канал, както и при наличие на епидурити, разширени вени, функционална нестабилност (хоризонтална, вертикална или мускулна) в лумбалната област.
PLD е абсолютно противопоказан при тежка соматична патология (особено с активен ревматичен процес), инфекциозни и възпалителни процеси, психични разстройства (особено с влошаване на синдрома на болката), бременност, нарушения на кръвосъсирването (хемофилия), както и предишни хирургични интервенции на това ниво (включително папаинизация на диска), клинични и лабораторни признаци на дискит.
Относителни противопоказания за PLD, според нашите данни, са многократна предишна мануална терапия, която е влошила синдрома на болката, предишни наранявания на гръбначния стълб, както и възрастта на пациентите над 55 години. Ефективността на PLD при дискова херния над 6 мм не е окончателно изяснена.съпътстваща пареза 0-2 точки.
Индикациите за PLD се определят въз основа на цялостно отчитане на клинични и морфологични данни. Някои хирурзи смятат, че показанията за PLD са същите като за микродискектомия [5].
PLD е абсолютно показан за DPCR в стадий на лумбаго или лумбална ишиалгия без изразен двигателен дефект с дискови хернии под 1/3 от сагиталния лумен на гръбначния канал или до 6 mm (139 наблюдавани от нас пациенти). PLD е особено ефективен при пациенти на възраст от 20 до 50 години с продължителност на заболяването не повече от 2 години с продължителност на последното обостряне до 6 месеца. В случаите, когато тези условия бяха изпълнени, успяхме да постигнем незабавно и трайно премахване на болката при всички оперирани пациенти.
Най-трудна е групата на пациентите с дискова херния 7-10 mm и съпътстваща пареза на стъпалото 0-2 точки, както и с множество междупрешленни хернии (3).Чисто психологически, при равни други условия, пациентите са склонни към PLD като по-малко травматичен метод, сравним с локалната блокада. Методът не изисква анестезия, кожен разрез и зашиване. PLD обикновено се извършва на амбулаторна база. Тези обстоятелства привличат пациентите, те настояват за PLD, съгласявайки се с възможна традиционна интервенция, ако PLD е неефективна.
Техниката на пункционната лазерна дискектомия е описана подробно през 1988-1989 г. W.Ascher, H.Mayer, M.Brock [2,4]. PLD обикновено се извършва под локална анестезия, но в някои случаи е необходимо да се засили анестетичният ефект по време на PLD, както и да се спрат анафилактоидни реакции, да се предотвратят възможни съпътстващи съдови нарушения, предимно системна хемодинамика, причинени от емоционален стрес.Намесата на анестезиолог по наши данни е била необходима в 76 от 205 случая (54 - повишена анестезия, 22 - профилактика и облекчаване на стресови реакции, хемодинамични нарушения и анафилактоидни реакции).
След пункция на засегнатия диск се извършва рентгенов контрол на позицията на пункционната игла. Краят на иглата трябва да е в центъра на диска. В 23 случая направихме дискография, за да изключим секвестирането на диска. В тези случаи ядрено-магнитен резонанс на лумбосакрален гръбначен стълб не е извършен преди операцията поради различни причини.
Лазерната вапоризация на пулпозното ядро се извършва диференцирано, като се отчита степента на дегенеративно-дистрофични промени в диска. По правило общата мощност на лазерното лъчение е до 1700–1800 W при единична мощност 15–20 W и експозиция от 1 s. Вапоризацията на пулпозното ядро обикновено се извършва в 2-3 точки под рентгенов контрол на позицията на иглата.
Непосредствените и дългосрочните резултати от лечението са оценени с помощта на скалата на Нурик (SN): ниво 1 - пълна регресия на неврологичните симптоми; 2-ро - подобрение; 3-то - състояние без промени; 4-то - влошаване на неврологичния статус.
Резултатите от лечението са анализирани при две групи пациенти: с абсолютни и относителни показания за PLD.
PLD е абсолютно показан в 142 случая. В 119 случая има персистираща регресия на неврологичните симптоми - синдром на болка, тонично-рефлекторни нарушения, симптоми на напрежение - вече на операционната маса. Пациентите се върнаха към обичайния си начин на живот, включително тези, свързани със значителни физически натоварвания (скачане с парашут, професионален спорт и др.). В 23 случая пациентите отбелязаха ясно подобрение на общото състояние, възстановяванеспособност за работа при запазване на лека болка в лумбалната област.
PLD е извършена и при следната група пациенти: с хернии с размери 7-10 mm (30 пациенти), с множество (2-3) дискови хернии в лумбалната област (25 пациенти) и с тежка пареза (0-2 точки) на стъпалото (6 пациенти). Трябва да се подчертае, че при 45 от 61 пациенти, за които PLD е относително показан, е възможно да се постигнат положителни резултати (1-2 ниво на SN). В 16 случая след ПЛД се е наложило прилагане на отворена интервенция, като при 8 пациенти е установен изразен цикатрициален адхезивен процес, съпътстващ епидурит и разширени вени, при 2 пациенти дискова секвестрация. Всички тези пациенти страдат от DPCR повече от 10 години, многократно са преминали курсове по мануална терапия. Ретроспективно оценявайки неуспехите на PLD, ние вярваме, че в тази група от наблюдения индикациите за хирургична интервенция са разширени.
Според нашите данни PLD е оправдана и при множество дискогенни патологии. В 18 от 25 случая резултатите от лечението трябва да се считат за задоволителни (1-2 ниво на SN). В тези случаи интервенцията се извършва последователно с интервал от 1-1,5 месеца.