Прояви на предсърдно мъждене, видове нарушения на сърдечния ритъм
Клиника на предсърдно мъждене
В допълнение към така наречената постоянна форма на предсърдно мъждене, има преходни негови форми.
Постоянното предсърдно мъждене според честотата на камерните контракции се разделя на тахисистолични (бързи - до 90 или повече за 1 минута) и брадисистолни (бавни - до 80 или по-малко за 1 минута) форми.
Понякога освен това се говори за еусистолна (или, което е погрешно, за нормосистолна) форма на предсърдно мъждене, при която честотата на камерните контракции е в нормалните граници и няма пулсов дефицит.
Преходната форма на предсърдното мъждене се среща в два варианта. В някои случаи (по-често) синусовият ритъм внезапно се заменя с предсърдно мъждене с чест камерен ритъм, в други синусовият ритъм периодично се заменя с предсърдно мъждене без забележимо увеличение на камерната честота (всъщност "преходна" форма на аритмия).
Понякога под въздействието на вълнение, физическа активност, по-рядко без видима причина с персистираща форма на предсърдно мъждене, камерният ритъм периодично внезапно се увеличава рязко (до 140-160 за 1 минута). Някои пациенти фокусират вниманието си само върху тези атаки на бърз ритъм, като уверяват, че извън атаката изобщо няма аритмия. Такова пароксизмално увеличение на камерната честота с персистиращо предсърдно мъждене трябва да се отдели в специална форма, тъй като лечението му се различава значително от лечението на пароксизмалната форма на предсърдно мъждене, с което често се бърка дори от опитни лекари. При тази форма на аритмия спешната терапия е насочена към забавяне на камерната честота; за превеждане на предсърдното мъждене в синусов ритъм се предприемат същите мерки, както при персистираща форма.
По този начин в момента се разграничават 4 форми на предсърдно мъждене: персистираща (или постоянна), персистираща(постоянен) с пароксизмално повишаване на ритъма на вентрикулите, пароксизмално и преходно.
Освен това в редки случаи трепти само лявото предсърдие или част от него.
Спешни терапевтични мерки обикновено са необходими при пароксизмална форма на предсърдно мъждене, персистираща форма с пароксизмално ускорение на камерната честота и тахисистолна форма.
Проявите на аритмии зависят от формата на предсърдното мъждене и сърдечните заболявания (стеноза на лявата вена, кардиосклероза, тиреотоксикоза), на фона на които се е развила аритмията.
При тахисистолична форма на предсърдно мъждене, особено пароксизмална, пациентите се оплакват от сърцебиене, задух, влошени от физическо натоварване и вълнение. Често има болка в областта на сърцето по типа на ангина пекторис, особено при пациенти с атеросклеротична и постинфарктна кардиосклероза. Недостатъчността на коронарната циркулация при такива пациенти е свързана с намаляване на систоличния и минутен обем и рязко скъсяване на диастолата, по време на което коронарните артерии се пълнят с кръв. Понякога пациентите изпитват неприятни усещания за колебания или вибрации в гръдния кош, замайване или тежка слабост, граничеща със загуба на съзнание.
Пациентите ясно усещат прехода от нормален ритъм към предсърдно мъждене и обратно. Пароксизмалното предсърдно мъждене започва по същия начин като пароксизмалната тахикардия. Единствената разлика е, че в първия случай пациентите усещат аритмия (прекъсвания, усещане за избледняване и спиране, неправилен сърдечен ритъм), във втория - само сърдечен ритъм.
Обективните симптоми се определят от основното заболяване. При слушане на сърцето се обръща внимание на аритмията на появата на тонове и промяната в силата на звука на първия и втория тон порадинеравномерно пълнене на сърцето и постоянно променящо се ниво на налягане в кухините на сърцето и големите съдове.
При стеноза на левия венозен отвор първият пляскащ тон не е еднакъв не само по сила, но и по продължителност. Дори при липса на митрална стеноза, първият тон над върха при предсърдно мъждене е усилен и наподобява пукащ тон при лява венозна стеноза. Това се дължи на намаляване на пълненето на вентрикулите с кръв. Силата на втория тон също варира в зависимост от продължителността на предходната диастола. Вторият тон е отслабен или липсва след кратка диастола с недостатъчно пълнене на вентрикулите с кръв, когато свиването на вентрикулите е толкова слабо и вътрекамерното налягане е толкова намалено, че полулунните клапи не се отварят.
Пресистоличният шум със стеноза на левия венозен отвор изчезва поради липсата на предсърдно съкращение. Понякога при тахисистолични и пароксизмални форми на предсърдно мъждене, поради съкращаване на диастоличните паузи, протодиастолният шум се доближава до първия тон толкова много, че се създава погрешно впечатление за наличието на пресистоличен шум.
Пулсът с предсърдно мъждене се характеризира с изключително изразено нарушение в последователността на пулсовите вълни и пълнене на различни обеми. Неравномерността на пулса е особено забележима при тахисистолната форма на предсърдно мъждене. В същото време пулсовите вълни с малък обем не се улавят, пулсовите вълни изостават от вентрикуларните контракции (т.нар. импулсен дефицит). При пароксизмално предсърдно мъждене понякога е много трудно да се изчисли точно броят на сърдечните контракции и пулсовите вълни, тъй като част от следващите един след друг в нарушение не само пулсови удари, но и сърдечни контракции не се улавят.
При пациенти артериалното систолично налягане обикновено намалява; диастолното налягане остава нормално или намалява в по-малка степен. Намаляването на кръвното налягане при пациенти с тахисистолични и пароксизмални форми на предсърдно мъждене се обяснява с намаляване на минутния обем поради скъсяване на диастолата и намаляване на ударния обем на сърцето. Промените в кръвното налягане са по-забележими в случаите, когато предсърдното мъждене е придружено от нарушение на кръвообращението или възниква на фона на изразена органична лезия на сърдечния мускул.
Липсата на предсърдни контракции и хаотични контракции на вентрикулите при предсърдно мъждене водят до непълно изпразване на предсърдията, стагнация на кръвта в белодробните вени и в системата на белодробната циркулация. Това от своя страна допринася за намаляване на притока на кръв от предсърдията към вентрикулите и намаляване на ударния и минутния обем на сърцето. В резултат на това кръвоснабдяването на артериалната система и коронарния кръвоток намаляват, контрактилитетът на миокарда намалява и се развива циркулаторна недостатъчност.
Предсърдното мъждене често се комбинира с камерни екстрасистоли, които могат да бъдат единични, групови или алоритмични. Понякога при предсърдно мъждене се наблюдава блокада на обвивката на снопа His, по-рядко - пълна атриовентрикуларна блокада (синдром на Фредерик).
Предсърдното мъждене допринася за образуването на интракардиални тромби, очевидно поради нарушена интракардиална хемодинамика и хомеостаза на хемокоагулацията. Тромбите могат да бъдат източник на емболия в различни съдови басейни. Най-често тромбоемболия се наблюдава при пациенти със стеноза на левия венозен отвор, особено при наличие на ендомиокардит (20% или повече). Характерна ЕКГ крива: P вълналипсва, вместо нея вълнообразна линия, QRS комплекси следват на различни интервали.
"Прояви на предсърдно мъждене, видове сърдечни аритмии"раздел Спешни състояния