Протетична реконструкция на тазовото дъно чрез вагинален достъп: съвременен поглед върху проблема
Списание "Експериментална и клинична урология" Брой №1 за 2015г
Шкарупа Д.Д., Кубин Н.Д.
Пролапсът на тазовите органи (POP) и стрес уринарната инконтиненция (SUI) са сред най-честите състояния при жени на средна възраст и по-възрастни жени. Според Л.В. Адамян и В.И. Кулаков в България прояви на ПТО се наблюдават при 15-40% от женското население [1, 2]. Симптомите на СНМ у нас се срещат при 38,6% от жените [3]. Според голямо проучване на населението от J.M. Wu et al., всяка пета жена се подлага на операция за SUI или PTO до 80-годишна възраст, а при SUI пикът на хирургическата активност настъпва на възраст 46 и 70-71 години (3,8-3,9 на 1000 жени), с POP на 71-73 години (4,3 на 1000 жени) [4].
Целта на този преглед е да се определи мястото на протезирането в лечението на SUI и PTO на съвременния етап, както и да се представят предимствата, недостатъците на основните техники и показанията за тяхното използване.
СИНТЕТИЧНИ СЛИНГОВЕ ПРИ ХИРУРГИЧНО ЛЕЧЕНИЕ В СУИ
Към днешна дата са известни повече от 200 хирургични метода за лечение на стресова уринарна инконтиненция при жени [6]. Ретропубичните техники са традиционни, включително колпосуспензия на Burch и пубовагинални слингове. Поради високата си ефективност, тези интервенции отдавна са златен стандарт за лечение на SUI. За разлика от традиционните методи, U. Ulmsten и P. Petros предложиха операция с използване на синтетична бримка, базирана на "интегралната теория" за задържане на урина и насочена основно към реконструкция на пубуретралните връзки [7]. Основната разлика беше в локализацията на примката, която сега се намираше под средатауретра и без напрежение (вагинална лента без напрежение). Лесното развитие, ниската травма и високата ефективност отвориха нова страница в хирургията на SUI. Операцията може да се извърши във възходящ (отдолу-нагоре) или низходящ (отгоре-надолу) тип. Използването на възходяща техника, в сравнение с низходяща техника, намалява броя на перфорациите на пикочния мехур (4,7% срещу 8,5%; RR 0,55 (0,31 до 0,98), 95% CI), вагиналните ерозии (0,7% срещу 3,5%; RR 0,27 (0,08 до 0,95), 95% CI) и увеличава субективните (85) % срещу 77%; RR 1,1 (от 1,01 до 1,2), 95% CI) и обективна (92% срещу 87%; RR 1,06, 95% CI 1,01–1,11) ефикасност [8].
Следващата стъпка към подобряване на ефективността и безопасността на средния уретрален слинг е трансобтураторната техника, предложена през 2001 г. [9]. Базира се на теорията на Delancey за "вагиналния хамак" и преминаването на троакари през обтураторните мембрани и обтураторните мускули значително намалява вероятността от увреждане на пикочния мехур, червата и кръвоносните съдове. Ефективността на подхода варира от 77,5-92,3%, докато броят на усложненията е станал минимален [10]. Собственият опит с използването на слингове със средна уретра показва, че общата ефективност на техниката може да достигне до 97,798,3% [11]. Операцията може да се извърши в два варианта: отвътре навън и в обратен ред. Сравнението на тези два подхода показа тяхната еднаква ефективност, докато рискът от нараняване на пикочния мехур и развитие на остра задръжка на урина е по-висок, когато троакарът се придвижи отвън навътре (RR 0.17 (от 0.005 до 0.05), 95% CI и RR 0.49 (от 0.24 до 1.04), 95% CI) [12, 13].
При сравняване на трансобтураторните и ретропубичните методи на средния уретрален слинг, тяхната ефективност е сравнима, но нивото на усложненията при тях е различно (0,8–6,4% срещу.12,2–13,8%, съответно, p 2-ри стадий или рецидивираща ПОП (различна от задния отдел) в допълнение към високото интраабдоминално налягане или слабост на съединителната тъкан или засягане на върха/шийката на матката/купола на влагалището. Вероятна полза от протезната хирургия е възможна при пациенти на възраст над 50 години, рецидив на ПОП (в същата област), цистоцеле > вторият етап, със засягане на върха / шийката / купола на влагалището, хронично високо интраабдоминално налягане, слабост на съединителната тъкан, рецидив на ПОП в комбинация с ректоцеле. Ползата е съмнителна - при възраст на пациента под 50 години, пролапс на задната стена на влагалището. Използването на мрежести импланти е нежелателно при цистоцеле