Противопоказания заизползвайки метода на кенгуруто
Както беше отбелязано по-горе, този метод се практикува, ако състоянието на детето е стабилно. Ако възникнат следните усложнения, тогава прилагането на метода все още не е възможно:
интракраниални кръвоизливи от 3-4 градуса;
необходимостта от изкуствена вентилация на белите дробове;
фиксиране на артериален или венозен катетър.
Ако създаването на близък контакт между майката и детето не е възможно, не се отчайвайте. В случай, че майката има желание, човек може просто да бъде до бебето си. Много често лекарите правят отстъпки и позволяват присъствието на майката в отделението. Говорете с детето, погалете ръчичката, просто бъдете там и то вече ще е от полза за вашето малко чудо.
След като ви изпишат у дома, не забравяйте за метода на кенгуруто, той ще бъде полезен за детето дори когато сериозната опасност е преминала.
Аспекти на кърменето на недоносени новородени
докторска степен Мостовой А.В. Център за реанимация и интензивно лечение на новородени, Санкт Петербург
Фиг. 1. Проучване на Dreyfuss, 1988. Количеството интерстициална течност в белите дробове спрямо телесното тегло (ml/kg) при изследваните животни с различни видове респираторна подкрепа. Пунктираната линия показва границата на нормалното производство на течност в белите дробове в контролната група. Белодробният оток е статистически значимо по-изразен при използване на високи дихателни обеми.
Проучването сравнява три различни вентилационни стратегии: висок дихателен обем срещу висок PEEP, висок дихателен обем срещу нисък PEEP и нисък дихателен обем срещу висок PEEP. След няколко часа механична вентилация, животните бяха умъртвени и структурата на белодробната тъкан и степента на интерстициален оток бяха оценени. В първите две групи от изследваните животни,по-изразен оток на интерстициалната тъкан, което показва увреждане на белодробната тъкан. В третата група нивото на интерстициалната течност е в нормалните граници, от което се заключава, че големите дихателни обеми имат по-изразен увреждащ ефект при механична вентилация, отколкото високото налягане. Ето защо в процеса на белодробна вентилация е много важно постоянно да се наблюдава дихателният обем, използван при новородени и особено при недоносени бебета. Това твърдение от своя страна налага адекватен избор на вентилатори с възможност за контрол на потока и дихателните обеми, използвани в неонаталната практика. Разбира се, използването на осцилаторна вентилация не може да се препоръча като рутинен метод за респираторна терапия, но въз основа на резултатите от много изследвания VFO IVL може да се препоръча в случаите, когато е необходимо да се намалят агресивните параметри на конвенционалната механична вентилация. Както показват проучванията през последните няколко години, повечето недоносени новородени могат напълно да избегнат използването на всякакъв вид механична вентилация. Ранното използване на неинвазивни методи за вентилация при повечето пациенти изключва трахеалната интубация и съответно развитието на ранни усложнения, свързани с тази процедура (нозокомиални инфекции, синдроми на изтичане на въздух, BPD и др.). В допълнение към намаляването на случаите на усложнения, причинени от продължителна механична вентилация, е демонстриран значителен икономически ефект от намаляване на необходимостта от използване на екзогенни повърхностноактивни вещества, както и намаляване на честотата на BPD и в резултат на това намаляване на продължителността на хоспитализацията [26]. Трябва да се обърне голямо внимание на технологиите, които се използват за CPAP при недоносени бебета. Публикувани са резултатите от проучвания, сравняващи различни техники за назално провежданеCPAP. В резултат на това е показано, че използването на къси носни зъбци (носни зъбци) е най-ефективната техника в сравнение с използването на дълги биназални, мононазални канюли или назофарингеален CPAP чрез ETT [27]. Също толкова важно е да се обърне внимание на избора на оборудване за CPAP терапия. Установено е, че Infant Flow System е по-ефективна от системата Medicorp [27]. Използването на назални CPAP технологии е особено важно за недоносените новородени. Когато се отдалечавате от асистирана вентилация, не е необходимо да оставяте недоносените бебета на CPAP чрез ендотрахеална тръба. Значително по-добри резултати от ранна екстубация на недоносени деца в сравнение с удължен оротрахеален CPAP [28]. В около 35 - 40% от случаите методът на назален CPAP може да бъде неефективен поради чести апнеи при дете. В тези случаи при недоносени бебета може да се използва неинвазивна интермитентна вентилация с положително налягане (NIPPV). Този метод може да служи като първи (начален) и единствен метод за респираторна терапия при по-голямата част от недоносените деца с респираторен дистрес синдром. Възможността за извършване на конвенционален CPAP, както и в комбинация с NIPPV, се предоставя от системата Infant Flow Advance TM [29]. От няколко години в клиничната практика при лечението на РДС при новородени се прилага стратегията INSURE (интубации-сърфактант-екстубация-интубация-сурфактант-екстубация). Основната точка на тази стратегия е интубацията на всички недоносени бебета под 27 гестационна седмица, въвеждането на сърфактант, по-често curosurf, в трахеята и след краткотрайна вентилация на белите дробове с Ambu сак или вентилатор (не повече от 15-30 минути), екстубация и прехвърляне на пациента на назален CPAP (Според B.Jonsson, M.Blennow,Б.Робъртсон, 2001). Такава стратегия избягва използването на продължителна механична вентилация и свързаните с нея усложнения при средно 60-80% от недоносените деца с RDS.Лечебно-протективен режим.Кърменето на недоносени и много недоносени деца не може да си представим без организирането на правилния лечебно-протективен режим, който е ключът към успешното лечение във всяко лечебно заведение, било то родилен дом или интензивно отделение за новородени. Независимо от състоянието на пациента, е необходимо да следвате няколко прости правила, които ви позволяват да поддържате стабилно състояние на болно дете. Всички новородени деца, раждайки се, преминават от вътрематочно развитие към извънматочно, където условията на външната среда са напълно непознати за тях. За разлика от бебетата, родени на термин, недоносеното бебе е все още много незряло. Стигайки до болницата, недоносените бебета често са отделени от родителите си, изложени на голям брой медицински процедури, силни външни стимули (болкови процедури, ярка светлина, шум в отделението, превръзки и пластири, които често покриват значителна повърхност на кожата). Поради тези фактори съществува висок риск от увреждане на кожата, дехидратация, нарушения на терморегулацията и инфекция. Докато са в кувьози и отворени системи за реанимация, недоносените бебета остават неподвижни през повечето време. Поради основната патология понякога не могат да разберат, че изпитват дискомфорт, студ, болка. В специализираните интензивни отделения средата на недоносените деца, както и диагностичните и терапевтичните процедури могат да бъдат дразнещи (електроди, игли, катетри, сонди), медицинският персонал трябва да вземе изключителни меркиза оптимално запазване целостта на кожата на бебето и нервно-психическото му състояние. Недоносените деца, особено родените с много ниско и екстремно ниско телесно тегло, са изложени на висок риск от развитие на нарушения в термалната хомеостаза поради ниското съдържание или липсата на кафява мастна тъкан, която осигурява термична защита. В допълнение, незрялата централна нервна система не е в състояние да реагира адекватно на охлаждане (Roberton, 1993; Kelnar et al, 1995). Децата с ниско телесно тегло имат относително голяма телесна повърхност, което потенциално увеличава загубата на топлина. Мускулната хипотония също води до увеличаване на загубата на излишна телесна топлина. Недостатъчните запаси от гликоген в черния дроб ограничават способността на детето да реагира адекватно на студов стрес. Относително повишената консумация на глюкоза в мозъка предразполага тези деца към хипогликемия (Merenstein and Gardner, 1993). Във връзка с горното, оцеляването на деца с много ниско и екстремно ниско телесно тегло е невъзможно без осигуряване на термонеутрална среда.
Фигура 4. Снимката показва използването на специално устройство за създаване на "гнездо" за новородено. В позиция "по корем" е важно да поддържате крайниците в огънато състояние, по-близо до физиологичното.
Фигура 5. В следващия кръг детето се покрива, за да му е по-удобно.
Фиг. 6. В позиция „настрани” недоносеното бебе се повдига с крак и ръка, така че да не висят, а да са в по-удобна позиция. В същото време главата е върху малка възглавница и шийният отдел на гръбначния стълб не е извит.
Фигура 7. Оформяне на "гнездо", когато детето е "по гръб". Недоносеното бебе трябва да се чувства по-удобно, когато ръцете и краката му са в свито и притиснато положение към тялото. Движението на крайниците ще изисква по-малко енергия в тази ситуация. Движейки ръчичките и крачетата си, детето ще може да "почувства" всичко.
Миризми. От физиологията на новородените е известно, че обонянието е най-развито. Докато е в утробата, детето усеща промени във вкуса на околоплодната течност, които зависят от специфичния хранителен режим и предпочитания на майката, и свиква с тях. Именно по миризмата бебето веднага след раждането намира гърдата на майката и след това разпознава родителите си в първите месеци от живота си. Експериментите показват, че недоносено бебе, намиращо се в кувьоз и без тактилен контакт с майка си, показва по-изразена двигателна активност именно когато тя се приближи, и остава относително спокойно, когато непознати се приближат до него. Затова е препоръчително при грижите за новороденото да се използват възможно най-малко силно миришещи препарати (алкохол, различни аромати на кремове и масла), за да може бебето да остане чувствително към различни миризми и да може да разпознава родителите си.Емоционалната подкрепа на родителитее един от най-важните аспекти в проблема с кърменето на новородени. Необходимо е да се създадат всички условия родителите да бъдат колкото е възможно повече с децата си. Съвместният престой на родители и бебета в неонатологичните болници ще изисква определена култура на общуване от страна на медицинския персонал, ще повиши отговорността на лекарите и ще играе важна роля за намаляване на заболеваемостта и смъртността на недоносените новородени.