Първа помощ при холецистит
Холециститът е остро възпаление на жлъчния мехур (ЖМ), обикновено свързано с наличието на камъни в жлъчката.
Жените боледуват много по-често от мъжете; в повечето случаи холециститът се появява на възраст 30-50 години, въпреки че може да се наблюдава и при много млади или възрастни пациенти.
Холециститът се характеризира с повтарящи се пристъпи с относително леки симптоми. Заболяването е много разпространено: през 1985 г. в САЩ са извършени около 500 000 холецистектомии.
По-рядко холециститът не е свързан с наличието на камъни; той е известен като "остър акалкулозен холецистит", който възниква като усложнение на изгаряния, сепсис, голяма травма или някакво сериозно заболяване или операция. Тази форма на холецистит обикновено се наблюдава при хоспитализирани пациенти.
Диагностицирането на заболяването може да бъде трудно; за разлика от острия калкулозен холецистит, гангрената и перфорацията на жлъчния мехур са относително чести.
Холециститът е най-честата причина за остър панкреатит в резултат на преминаване на камък в общия жлъчен канал и запушване на панкреатичния канал и сфинктера на Оди.
Проникването на камъни в общия жлъчен канал също може да предизвика развитие на низходящ холангит, гнойна инфекция на жлъчните пътища, която се разпространява в черния дроб. Това състояние, характеризиращо се с тежки студени тръпки, висока температура и жълтеница (триада на Шарко), е спешно хирургично състояние, свързано с висока смъртност.
И накрая, холециститът може да възникне, когато се образуват камъни в резултат на хемолитичен процес, когато повишеното разграждане на хемоглобина води до образуване на камъни изключително от жлъчни пигменти. Тези състояния включват наследствена сфероцитоза, придобитахемолитична анемия и сърповидноклетъчна анемия.
В повечето случаи острият холецистит е свързан със запушване на шийката на жлъчния мехур или жлъчния канал от камък. Приблизително 20 милиона души в САЩ имат камъни в жлъчката. Честотата на образуване на камъни нараства с възрастта, така че повечето жени над 70 вероятно имат камъни в жлъчката.
Когато съдържанието на холестерол, лецитин и жлъчни соли е над определени концентрации, жлъчката е или свръхнаситена течност, или двуфазна система от течна жлъчка и твърд кристален холестерол. При стагнация на жлъчката, когато кристалите достигнат макроскопични размери, се образуват камъни в жлъчката. Утаяването на холестерол предразполага към застой на жлъчката, наличие на бактерии и рефлукс на панкреатичен сок или чревно съдържание в жлъчния мехур.
Запушването на канала на жлъчния мехур е последвано от значително повишаване на интравезикалното налягане. Ако стазата не се отстрани, възниква увреждане на лигавицата, последвано от интрамурално възпаление. Тежестта на този процес зависи от продължителността на обструкцията. В случай на бързо отстраняване на запушването (например при спонтанно движение на камъка), болката намалява и възпалението изчезва.
Повтарящите се епизоди от този вид са по-скоро правило, отколкото изключение и водят до хронична фиброза на стената на жлъчния мехур. Фиброзата ограничава разтегливостта на пикочния мехур, което вероятно го предпазва от перфорация. (Ето защо осезаемото раздуване на жлъчните пътища при пациент с жълтеница обикновено е признак на злокачествена обструкция на жлъчните пътища, а не на обструкция от камъни.)
Но в някои случаи настъпва относително бърза некроза на стената на пикочния мехур, което води до нейната перфорация. Пациентите в напреднала възраст и диабетиците са най-податливи на това усложнение.В случай на перфорация, оментумът, съседен на стената на жлъчния мехур, ограничава субхепаталния абсцес; но всъщност има жлъчен перитонит, който изисква незабавно интензивно лечение.
В някои случаи камъните проникват в съседен орган, най-често в дванадесетопръстника или дебелото черво.
Ако голям камък навлезе в дванадесетопръстника, може да възникне чревна обструкция, тъй като такива камъни рядко преминават през илеоцекалната преграда. Камъните, които проникват в дебелото черво, обикновено остават незабелязани в изпражненията, но тези пациенти остават с тежък холецистит.
Емпиемът на жлъчния мехур представлява късния стадий на холецистит, когато има бактериална инвазия на стената на жлъчния мехур и свързаното със това значително нагнояване. Емфизематозен холецистит е рядка форма на заболяването, при което възниква инфекция с газове - Е. coli, Clostridium perfringens или анаеробни стрептококи (или комбинация от тези микроорганизми).
Благодарение на последните подобрения в диагностичните методи, холециститът се открива при по-млади жени (често под 20 години), но без образуване на камъни.
Изследването на отстранения жлъчен мехур разкрива хронична холестероза, която е ранен стадий на калкулозен холецистит. Това състояние се нарича прекалкулозен холецистит, за разлика от акалкулозния холецистит, който възниква като усложнение на основното заболяване или нараняване и вероятно има различна етиология.
Клинични характеристики
Повишаването на интравезикалното налягане в резултат на обструкция води до възпаление на стената на жлъчния мехур и стимулиране на соматичните нервни окончания; болката става постоянна, интензивна и локализирана в десния горен квадрант на корема.Влошава се при кашлица и дълбоко дишане. При директна палпация се забелязва болка, както при всяко движение на възпаления перитонеум. Определението за болка от този характер, в комбинация с данни за предишни по-леки епизоди, е напълно достатъчно за предварителна клинична диагноза на холецистит.
Други важни анамнестични данни са наследствена предразположеност към образуване на камъни и непоносимост към определени видове храни, често мазни. Гаденето е характерен симптом на острия холецистит.
Повръщането не винаги е така; въпреки теоретичното предположение, че запушването на канала блокира потока на жлъчката, повръщаното обикновено е с цвят на жлъчка и горчив вкус. При акалкулозен холецистит обикновено липсва жълтеница; ако е налице, ситуацията става спешна поради възможността за низходящ холангит.
В повечето случаи има умерено повишаване на температурата (38,3-38,8 ° C), както и лека тахикардия.
Може да има тахипнея с плитко дишане. За да се определи точно локалната болка, пациентът е помолен да поеме бавно и дълбоко въздух; в същото време натискът върху коремната стена постепенно се увеличава под ръба на ребрената дъга по средноклавикуларната линия.
На върха на вдъхновението, когато черният дроб и жлъчният мехур се спускат до нивото на долния ръб на ребрената дъга, повишеният натиск от ръката на лекаря причинява болка поради директен натиск върху възпаления жлъчен мехур. При някои пациенти е възможно палпиране на болезнена обемна маса, оментума, съседен на жлъчния мехур. Напрежението на коремната стена е слабо или липсва; чревната перисталтика продължава до развитието на перитонит.
Като правило има лека левкоцитоза с изместване на формулата вляво. Резултатът от холецистит може да бъдеизвестно повишаване на билирубина и алкалната фосфатаза, обаче, изразеното повишаване на нивото им обикновено показва наличието на камък в общия жлъчен канал. В случай на значително повишаване на серумната амилаза може да се постави диагноза панкреатит (въз основа на наличието на камъни в общия канал).
Обикновената рентгенова снимка на коремните органи е неинформативна, с изключение на наличието на рентгеново отрицателни камъни в жлъчния мехур или въздух в жлъчните пътища поради везико-интестинална фистула.
При класическия емфизематозен холецистит жлъчният мехур е или пълен с въздух, или има ясно ниво въздух-течност. Локалната обструкция в десния горен квадрант на корема е следствие от разширяването на чревните бримки в съседство с възпаления жлъчен мехур.
Ултразвукът става първият диагностичен метод поради лекотата на прилагане и високата точност както при откриването на камъни, така и при дебелината на стената на жлъчния мехур (дебелина от 5 mm или повече показва наличието на холецистит). Освен това ултразвукът може да открие камъни в общия жлъчен канал, както и дилатация на този канал. И накрая, той позволява идентифициране на перихолецистичен абсцес, дължащ се на ограничена (покрита) перфорация на жлъчния мехур.
Ако ултразвукът е неефективен при откриване на камъни и определяне на дебелината на стената на жлъчния мехур, е възможна сцинтиграфия (HIDA, PIPIDA). Изотопите обикновено се натрупват в черния дроб и се екскретират в жлъчката; общият жлъчен канал лесно се идентифицира чрез потока на радиоактивна жлъчка. При липса на преминаване на изотопа в жлъчния мехур се предполага запушване на кистозния канал, което предполага холецистит.
Въпреки че е възможно и компютърна томография, този метод рядко има предимства предултразвук при диагностициране на холецистит. Ендоскопската ретроградна холангиография рядко е показана в такива случаи, но може да бъде полезна за бърза декомпресия при низходящ холангит (въпреки че това все още не е доказано).
При потвърдена диагноза холецистит е показана холецистектомия; обаче времето на операцията остава спорно. Някои лекари предпочитат консервативно лечение като назогастрална аспирация, интравенозни течности и парентерална антибиотична терапия. Когато екзацербацията отшуми, пациентът се изписва с планирана операция след 6 седмици. Други посочват голям брой екзацербации или персистиране на холецистит в рамките на 6 седмици (както и разходите за повторна хоспитализация) и препоръчват холецистектомия в острия период на холецистит веднага след завършване на адекватен преглед.
Рисковата група включва възрастни пациенти и диабетици; има значителна смъртност при пациенти с остър акалкулозен холецистит, усложнен от основното заболяване или нараняване. В такива случаи е показана холецистостомия, извършена под локална анестезия (за предпочитане пред холецистектомия).