Първичен сифилис, EUROLAB, Венерология
При локализиране на първичен сифилом на гениталиите, ингвиналният лимфаденит най-често е двустранен (дори в случаите, когато твърдият шанкър е разположен от едната страна). Това се дължи на наличието на добре развити анастомози в лимфната система. Едностранният лимфаденит е по-рядко срещан, обикновено се наблюдава от страната на локализацията на шанкъра и само по изключение има "кръстосан" характер, т.е. той се намира от страната, противоположна на шанкъра. Напоследък броят на пациентите с едностранен лимфаденит се е увеличил значително (според Yu.K. Skripkin, те представляват 27% от пациентите с твърд шанкър).
Сифилитичният лимфангит (възпаление на лимфните съдове) е третият симптом на първичния сифилис. Развива се като плътна, безболезнена връв с размерите на пробита сонда. Понякога по връвта се образуват малки мънистовидни удебеления. При около 40% от мъжете лимфангитът се намира в предната повърхност на пениса (с генитален шанкър).
Най-чести са лезиите на устната лигавица. Твърдият шанкър може да се появи на всяка част от червената граница на устните или устната лигавица, но най-често се локализира на устните, езика, сливиците.
Развитието на твърд шанкър на устната или лигавицата на устата, както и на други места, започва с появата на ограничено зачервяване, в основата на което се появява уплътнение в рамките на 2-3 дни поради възпалителен инфилтрат. Това ограничено уплътняване постепенно се увеличава и обикновено достига 1-2 см в диаметър. В централната част на лезията се появява некроза и се образува ерозия с месночервен цвят, по-рядко язва. След достигане на пълно развитие в рамките на 1-2 седмици обикновено се появява твърд шанкър върху лигавицататова е кръгла или овална, безболезнена месно-червена ерозия или язва с ръбове във формата на чиния с размери от 3 mm (малък шанкър) до 1,5 cm в диаметър с плътен еластичен инфилтрат в основата. При изстъргването на повърхността на шанкъра лесно се откриват бледи тренонема. Някои ерозии са покрити със сиво-бяло покритие. Когато шанкърът се намира на устните, понякога се образува значително подуване, в резултат на което устната увисва и шанкърът продължава по-дълго, отколкото на други места. По-често се развива един твърд шанкър, по-рядко - два или повече. Ако се присъедини вторична инфекция, тогава ерозията може да се задълбочи и да се образува язва с мръсно сиво некротично покритие.
При локализиране на шанкър върху устните или лигавицата на устата, регионалният лимфаденит се развива 5-7 дни след появата му. Това обикновено увеличава субменталните и субмандибуларните лимфни възли. Те са с плътно еластична консистенция, подвижни, неслепени, безболезнени. Въпреки това, при наличие на вторична инфекция или травматични моменти поради развитието на периаденит, регионалните лимфни възли могат да станат болезнени. Едновременно с подмандибуларната и брадичката могат да се увеличат повърхностните цервикални и тилни лимфни възли.
Атипичните форми на първичен сифилом се появяват, когато твърдият шанкър е локализиран в ъглите на устата, върху венците, преходните гънки, езика, сливиците. В ъглите на устата и в областта на преходните гънки твърдият шанкър има формата на пукнатина, но когато гънката, в която се намира твърдият шанкър, се разтяга, се определят овалните му очертания. Когато твърдият шанкър се намира в ъгъла на устата, той може клинично да прилича на гърчове, които се отличават с липсата на уплътняване в основата.
На езика твърдият шанкър обикновено е единичен, появява се по-често в средната трета.В допълнение към ерозивните и язвените форми, при индивиди със сгънат език, когато твърд шанкър е локализиран по гънките, може да се наблюдава форма, подобна на цепка. Когато твърд шанкър се намира на гърба на езика, поради значителен инфилтрат в основата, шанкърът рязко изпъква над околната тъкан, на повърхността му има месно-червена ерозия. Прави впечатление липсата на възпаление около шанкра и неговата безболезненост. Твърдият шанкър в областта на венците има вид на яркочервена гладка ерозия, която заобикаля 2 зъба под формата на полумесец. Язвената форма на твърдия шанкър на венците е много подобна на баналната язва и почти няма признаци, характерни за първичния сифилом. Диагнозата се улеснява от наличието на бубон в субмандибуларната област.
диференциална диагноза. В типичните случаи диференциалната диагноза на шанкра не е трудна и се основава на много характерни симптоми. Въпреки това, с атипична клинична картина или сложни шанкъри, е необходимо да се извърши диференциална диагностика с редица заболявания.
При херпес симплекс в областта на гениталиите (херпес симплекс) се образува група от везикули, разположени срещу розово петно. След отварянето им се образуват малки групирани ерозии, които при сливане образуват непрекъсната ерозия, която трябва да се диференцира от ерозивния първичен сифилом. Херпетичната ерозия се различава от последната с фино изпъкнали ръбове, фрагменти от епидермиса, наличие на възпалителна хиперемия в обиколката на ерозията, липса на индурация или наличие на лека индурация в основата, болка, отрицателни резултати от изследвания на бледа трепонема и липса на регионален лимфаденит. Въпреки това, изследванията върху трепонема в тези случаи трябва да се извършват няколко пъти (както исерологични кръвни тестове за сифилис), за да не пропуснете херпетиформния твърд шанкър, който клинично много прилича на ерозията, която се образува при херпес симплекс. В тези случаи уплътняването в основата на ерозията, липсата на субективни усещания, наличието на регионален лимфаденит и накрая, най-важното - откриването на бледа трепонема, свидетелстват в полза на шанкъра.
Шанкърът на устните трябва да се диференцира от херпес симплекс, при който, за разлика от сифилиса, обривите се предшестват от парене или сърбеж, ерозията е разположена върху хиперемична, леко подута основа и има микроциклични очертания. Освен това при херпес ерозивните изригвания се предшестват от мехури, които никога не се появяват по време на образуването на шанкра. За разлика от твърдия шанкър, херпетичните ерозии почти винаги се характеризират с бързо начало и бързо извличане; освен това херпесът, за разлика от твърдия шанкър, често има рецидивиращ курс. Трябва да се отбележи, че при продължителното съществуване на херпетична ерозия на устната в основата му се появява инфилтративно уплътнение, което засилва сходството на ерозията с първичния сифилом.
Шанкриформната пиодермия е рядка, но представлява най-голяма трудност при диференциалната диагноза с твърдия шанкър. Етиологията на заболяването е стрептококова. Образува се единична ерозия или по-често язва, която клинично е много подобна на първичния сифилом: заоблени очертания, плътни неизрязани ръбове и дъно, оскъдно серозно или серозно-гнойно течение и често регионален лимфаденит, който има всички характеристики на сифилита. Инфилтратът винаги излиза извън границите на язвата. Въпросът е окончателно решен въз основа на множество отрицателни резултати от изследвания на бледа трепонема, липсата на трепонема вточковидни лимфни възли и отрицателни резултати от многократни кръвни изследвания (реакция на Васерман).
Язвеният шанкър на устната и устната лигавица може да прилича на разпадащ се раков тумор. Трябва да се има предвид, че образуваната ракова язва е разположена по-дълбоко от първичния сифилом, ръбовете му са много плътни, неравни, често корозирали, дъното е неравно и лесно кърви. Трябва да се има предвид, че ракът се развива сравнително бавно, по-често при възрастните хора и твърдият шанкър при младите хора. Решаващи в диференциалната диагноза са резултатите от лабораторните изследвания - откриването на бледа трепонема при сифилис и ракови клетки при рак в изстъргване от язва. При гумна язва има и плътен инфилтрат по ръбовете и дъното, но не толкова изразен. Диагнозата се улеснява от наличието на гумна пръчка и естеството на серологичните реакции.
Язвите при милиарна улцерозна туберкулоза на устната лигавица, за разлика от твърдия шанкър, обикновено са множествени, болезнени, имат неравни и подкопани ръбове, около тях често могат да се видят жълти точки (точки на Trela). Травматична ерозия и язва на устната лигавица и ерозия при пемфигус, афти се различават от твърдия шанкър по липсата на характерно уплътняване в основата. В допълнение, травматичната ерозия обикновено преминава бързо след отстраняване на причината за нараняването.
Ерозиите на лигавицата на устата и устните, които се появяват при други заболявания (лихен планус, левкоплакия, лупус еритематозус), се различават от шанкъра по липсата на уплътняване в основата им, както и наличието на лигавични промени, характерни за тези заболявания около ерозии, които са характерни за твърдия шанкър.
По този начин диагнозата първичен сифилис се основава нана базата на клинична картина на първичен сифилом и регионален лимфаденит със задължителното присъствие на бледа трепонема в изхвърления шанкър или пунктат на лимфните регионални възли. Серологичните реакции (в първичния серопозитивен период) и резултатите от конфронтацията (изследване на лицето, от което, според пациента, може да възникне инфекция) са важна помощ при диагностицирането.
Хистопатология. Твърдият шанкър е мощен възпалителен инфилтрат в съединителнотъканния слой, състоящ се от лимфоцити и плазмени клетки, по-компактен в централната част. Стените на кръвоносните и лимфните съдове са проникнати от клетъчен инфилтрат, има значителна пролиферация на ендотела, до заличаване на съдовете, някои съдове са тромбирани. В централната част над компактния инфилтрат няма епител. При оцветяване за бледа трепонема се намира в големи количества вътре и около стените на кръвоносните съдове.