Първичен вроден хипогонадизъм (анорхизъм)
Какво е първичен вроден хипогонадизъм (анорхизъм) -
Вродената липса на тестиси (анорхизъм по рождение, анорхия, вътрематочен анорхизъм) при фено- и генотипни момчета е рядка патология: 1 на 20 хиляди деца. Етиологията на синдрома на анорхизъм не е изяснена. Най-често тестисът умира приблизително на 20-та седмица от вътрематочното развитие, когато уретрата вече е оформена според мъжкия тип, но поради липсата на тестикуларни андрогени, кавернозните тела, главичката на пениса и скротума остават недоразвити, докато последният напълно отсъства („гладък перинеум“). Ако тестисът умре след 20 седмици вътрематочно развитие, външните гениталии имат вид на двустранен абдоминален крипторхизъм.
Какво провокира първичен вроден хипогонадизъм (анорхизъм):
В етиологията на синдрома се обръща голямо внимание на заболяванията на бременната жена (токсикози, наранявания), възможно нараняване на тестисите по време на раждане в седалищното предлежание. Във връзка с откриването на антитела към тъканта на тестисите при такива пациенти се предполага, че автоагресията играе патогенна роля.
Патогенеза (какво се случва?) по време на първичен вроден хипогонадизъм (анорхизъм):
В патогенезата на синдрома на анорхизма основната роля играе липсата или рязкото намаляване на секрецията на тестостерон от тестисите и вторичното повишаване на секрецията на гонадотропини. Нивото на тестостерон в кръвта, както при вроден анорхизъм, така и при първична вродена двустранна хипоплазия на тестисите, е значително намалено (2-5 пъти) вече при деца от 8-10 години.
При юноши над 14 години със синдром на анорхизъм и първична хипоплазия на двата тестиса няма рязко повишаване на Т в кръвта, както е характерно за здрави деца. T остава на ниско ниво, с възрастта тази разлика в представянето се увеличава. Описаноизолирани случаи на първичен хипергонадотропен хипогонадизъм с нормални или дори повишени нива на Т при юноши. Това се обяснява с възможната ниска чувствителност на целевите органи към тестостерона и липсата на нарушения на сексуалната диференциация - в хетерогенността на андрогенните рецептори на различни етапи от онтогенезата. По този начин е много вероятно високата чувствителност на първичните гонадни тъкани към Т в ембрионалния и фетален период, което води до мъжка диференциация на гениталния тракт, а намаляването на чувствителността в постнаталния период определя клиниката на хипогонадизма в последващото развитие.
Нарушаването на чувствителността на тъканите към Т също включва нарушение на чувствителността на тестисите и гаметогенезата страда в по-голяма степен, а стероидогенезата в по-малка степен. Нарушаването на чувствителността на целевите тъкани към Т води до увеличаване на неговата циркулация.
Синдромът на анорхизъм е придружен от повишаване на нивата на FSH и LH без значително нарушение на тяхната динамика до 13 години. След 14 години съотношението FSH/LH, за разлика от здравите хора, при които LH е 1,5-2 пъти по-високо от FSH, се променя в полза на значително разпространение на FSH. Въпреки че остават високи, нивата на хипофизния хормон все още намаляват с възрастта.
В патогенезата на синдрома на анорхизма определена роля играе нарушението на хипоталамо-хипофизната връзка в резултат на възможна загуба на чувствителност на хипоталамуса към половите хормони. Това обяснява свързаното с възрастта намаляване на съдържанието на хормони на хипофизата с дългосрочен хипоандрогенизъм, липсата на реакция на хипофизата (намаляване на гонадотропините) към екзогенния тестостерон и липсата на повишаване на нивото на гонадотропините при прилагане на кломифен цитрат.
В патогенезата на метаболитните нарушения при синдрома на анорхизъм са включени функционални промени в други ендокринни жлези. Намалявачувствителност на тъканите към тиреоидин. Разкриват се парадоксални показатели за нивото на соматотропния хормон: ако при здрави юноши нивото на GH е леко намалено в сравнение с предпубертетния период, тогава с анорхизъм нивото на GH, което е леко намалено в предпубертетна възраст, постоянно се увеличава в пубертета и остава повишено при възрастни. Установено е нарушение на липидния метаболизъм при такива пациенти (повишени триглицериди, бета-липопротеини, намаляване на съотношението на бета-холестерола към алфа-холестерола). Във връзка с хипоандрогенизма и намаляването на анаболните процеси в костния матрикс, редица пациенти имат умерена остеопороза, слабост на лигаментния апарат, хипотоничност на мускулната система.
Симптоми на първичен вроден хипогонадизъм (анорхизъм):
Клиничните прояви на вроден анорхизъм и вродена хипоплазия на тестисите са подобни. Характеризират се с недоразвит (или липсващ) скротум, а тестисите не се напипват. Рязкото им недоразвитие с хипоплазия (по-малко от 0,5 cm), променена консистенция често не им позволява да бъдат палпирани. Често палпацията определя неясни образувания или хипопластични придатъци.
В зависимост от това кога тестисът е атрофирал вътреутробно (около 20 седмици или малко по-късно), външният вид на външните полови органи при раждането е различен. В първия случай пенисът почти не е развит, скротумът отсъства: на детето се определя женски паспортен пол, образованието върви в женска посока. Във втория случай пенисът при раждането се формира сравнително нормално, скротумът е атрофиран, празен. По правило на детето се приписва мъжки пол, психосексуалната ориентация е мъжка, евнухоидните черти се развиват с възрастта, а простатата не се диференцира при юноши и възрастни. Изисква диференциална диагноза с двустранна абдоминалнакрипторхизъм. Ревизията на ингвиналните канали или коремната кухина, извършена със съмнение за двустранен абдоминален крипторхизъм, почти винаги позволява, в случай на анорхизъм, да се открият елементи на тестисите, което обединява патогенезата и клиниката на тези състояния.
До 13-14-годишна възраст момче с анорхизъм и вродена хипоплазия на тестисите в соматичното си развитие не се различава от здравите деца, с изключение на наличието на недоразвити гениталии. Както при тези, така и при други, размерът на пениса при раждането и до десетгодишна възраст не се различава значително и едва след 10-11 години с анорхизъм динамиката на растежа на пениса напълно липсва.
След 14-годишна възраст момчетата с хипоплазия на тестисите започват да развиват евнухоидни фенотипни черти. Тялото продължава да расте по дължина, главно поради долните крайници, съотношението на дължината на краката към дължината на тялото се увеличава; в бъдеще се придобиват и гиноидни характеристики (ширината на таза преобладава над ширината на раменете), постепенно, в резултат на метаболизма на мазнините, отлагането на мазнини според женския тип се увеличава.
Липсата на тестостерон възпрепятства навременната диференциация и осификация на скелета, предотвратява развитието на вторични и третични полови белези (лицето е гладко, чисто, без акне, няма мутация на гласа, щитовидният хрущял не се увеличава). Кожата е суха, бледа, пастообразна. Пациентите се характеризират с вегетативно-съдова дистония (умора, прекомерно изпотяване, промени в кръвното налягане, главоболие, припадък), хипотония на мускулната система, слабост на лигаментния апарат.
Пациентите нямат или имат изключително редки ерекции, липсват мокри сънища, намален интерес към противоположния пол, възрастните се характеризират със сексуална слабост, безплодие, простатата липсва или е рязко хипопластична. Психическо развитие без отклонения от нормата, но поради умора, творческа работа причиняваопределени трудности. Често има висока интелигентност, може да има "отиване на работа" като компенсация за физически дефект. Без психотерапевтична подготовка често при тийнейджъри и дори при възрастни могат да се отбележат характеристики на депресивно състояние, изолация, вътрешно страдание, чувство за малоценност и невъзможност за щастие. Няма отклонения от страна на вътрешните органи.
Диагностика на първичен вроден хипогонадизъм (анорхизъм):
Липсата или тежката хипоплазия на тестисите, установена при раждането, е ориентирана към определяне на генетичния пол. При синдрома на анорхизма половият хроматин е отрицателен, кариотипът е 46XY, няма нарушение на сексуалната диференциация. В предпубертетна възраст няма типична картина на евнухоидизъм, диференциална диагноза се извършва с двустранен абдоминален крипторхизъм въз основа на резултатите от селективна тестикуларна венография, пелвиография, отрицателен тест за hCG и хормонални изследвания (високи нива на гонадотропини).
На последния етап от диагнозата е възможна ревизия на ингвиналния канал и лапаротомия. В пубертета и по-напреднала възраст основните диагностични критерии са характерният външен вид на евнух, липсата на простата и тестиси с нормален 46XY кариотип, ниско ниво на Т, високо ниво на LH, FSH и отрицателен тест за хориогонин.
Лечение на първичен вроден хипогонадизъм (анорхизъм):
Тактиката на лечение на синдрома на анорхизъм зависи от тежестта на клиничните прояви, чувствителността на целевите тъкани към андрогенната заместителна терапия и психосексуалната ориентация. Един тийнейджър не бива да остава в неведение за дефекта си твърде дълго. При ранно (до 2 години) откриване, особено при наличие на гладък перинеум и неоформени кавернозни теланеразвит пенис, е препоръчително да се образова в посока на женския пол с подходяща корекция на гениталиите и естрогенна заместителна терапия.
При наличие на достатъчно оформен пенис на детето обикновено се определя мъжкият пол, в който се отглежда, и тактиката на лечение с навременна диагноза е насочена към коригиране на нарушенията на пубертетното развитие. Лекарят, заедно с родители и учители, трябва своевременно да провежда психопрофилактика на депресивно състояние, което може да възникне в резултат на внезапно откриване на физически дефект, когато той или неговите връстници започват да обръщат внимание на необичайния му външен вид.
Посоката на лечението значително зависи от чувствителността към андрогенпам. При мъжка психосексуална ориентация, сравнително развит пенис и положителна реакция към андрогените е препоръчително да се запази мъжкият пол, да се проведе андрогенна заместителна терапия.