Разстройства на адаптацията Съвременни подходи за диагностика и терапия uMEDp
- КЛЮЧОВИ ДУМИ: разстройства на адаптацията, психотерапия, фармакотерапия, антидепресанти, анксиолитик, неврология, психиатрия
Нарушенията на адаптацията в съвременните диагностични класификации
Ясно е, че обсъжданият диагностичен критерий е доста произволен, тъй като подобни събития в живота имат напълно различно значение за различните хора. Ето защо вторият диагностичен критерий на тази рубрика е не по-малко важен - индивидуална предразположеност към повлияване на психогенията с доказателства за връзката между действието на стресора и нарушението на психическата адаптация към него [10–13]. В съществуващите диагностични класификации [12, 13] има доста „уязвимости“. Ролята на личността във възникването и протичането на адаптационните разстройства практически не се обсъжда. Опитът от преодоляване на подобни ситуации в историята не се взема предвид, както и сенсибилизиращата роля на повтарящите се стресови и психотравматични ефекти. Освен това се пренебрегва влиянието на допълнителни екзогенни или соматични опасности, астенизиращи фактори, органично или соматично променена "почва".
Клинични форми и видове разстройства на адаптацията
В това отношение произведенията на Н.А. Шифнер и др. [9], които описват няколко вида адаптационни разстройства. Благоприятният курс се характеризира със спонтанна или терапевтична регресия на психопатологичните симптоми и възстановяване в бъдеще. При продължителен (протрахиран) тип поток се разграничават две възможности: 1) според вида на продължителните реакции на неправилно приспособяване (от 6 месеца до 2 години); 2) според вида на повтарящите се клиширани реакции, които се появяват след периодотносителна нормализация на състоянието. При неблагоприятен тип курс настъпва задълбочаване на психичните симптоми с развитието на други психични разстройства: дистимия, депресивни епизоди на ендогенна или ендореактивна структура, нозофобични разстройства с формирането на хипохондрична ориентация на личността.
Терапия за разстройства на приспособяването
Обръщайки се към обсъждането на подходите за лечение на разстройства в адаптацията, подчертаваме основните принципи. Лечението на такива пациенти трябва да бъде поетапно, комплексно и диференцирано в зависимост от преобладаващите клинични прояви [1]. Основният, патогенетично ориентиран компонент е психотерапията, тъй като психогенията играе водеща роля в развитието на тези разстройства [17]. На първо място, психотерапевтичната работа е насочена към катарзисна реакция на негативни емоции и повишаване на степента на осъзнаване на вътреличностните конфликти, които пречат на адаптирането към текущата ситуация.
Необходим етап от работата е да се промени отношението на пациента към травматична (стресова) ситуация и да я приеме като част от житейския опит. Важно е да преоцените собствената си роля в травматична ситуация, да поемете определен дял от отговорност с формирането на активна позиция за преодоляване на обстоятелствата. В много случаи цялата система от отношения на личността се реконструира с промяна в йерархията на нейните ценностно-семантични ориентации. В хода на психотерапевтичната работа става възможно да се разширят уменията на поведението на пациента за решаване на проблеми с по-нататъшното им прилагане в живота, повишава се способността му да асимилира и регулира отрицателните емоции, развиват се нови стратегии за поведение в стресова ситуация и се повишава устойчивостта на стрес.
Психотерапията можепровеждани в индивидуален, семеен или групов формат. Изборът на определени методи и подходи винаги е индивидуален. Използват се предимно техниките от когнитивно-поведенческото и екзистенциално-хуманистичното направление. Възможно е да се използват различни варианти на хипнотерапия, арт терапия, личностно-ориентирана (реконструктивна) и семейна системна психотерапия. При леки или умерени краткосрочни стресови реакции психотерапевтичната работа с пациента може да бъде достатъчна и използването на други методи на лечение (физиотерапия, психофармакотерапия) не е препоръчително. В същото време опитът от клиничната работа показва, че в повечето случаи е необходима комплексна терапия, а нейният обем и продължителност зависят преди всичко от преобладаващите клинични симптоми и вида на хода на адаптивното разстройство.
Изборът на фармакотерапия винаги е индивидуален и допълва психотерапевтичната работа. Основната индикация за предписване на антидепресанти е преобладаването на тревожно-депресивни или депресивни симптоми в клиничната картина на адаптивно разстройство. Редица клинични признаци позволяват да се изяснят индикациите за предписване на антидепресанти: продължителен курс на адаптационно разстройство с депресивни симптоми; задълбочаване на депресивните симптоми с появата в клиничната картина на автохтонна хипотимия, соматизация на афекта, повишени мотивационно-волеви и афектогенни когнитивни увреждания.
Международните препоръки на експертната група за употребата на съвременни антидепресанти [18] показват, че принципите на лечение на депресивни епизоди и разстройства на адаптацията са до голяма степен сходни. Има малко проучвания за ефективността на лечението на нарушенията на адаптирането с антидепресанти [19], норетроспективните прегледи и клиничните наблюдения не показват разлика в терапевтичната ефикасност при депресивни разстройства и разстройства на адаптирането. Разликите се състоят в по-ранното и по-интензивно използване на психотерапията при разстройствата на адаптацията. В същото време трябва да се има предвид, че практически няма системни клинични проучвания, посветени на анализа на терапевтичната ефикасност на комбинацията от антидепресанти и психотерапия при разстройства на адаптацията.
Въпросът за употребата на антидепресанти не е толкова еднозначен в случаите, когато в клиничната картина на адаптационно разстройство преобладават тревожни и/или психовегетативни симптоми. Назначаването на тази група лекарства може да бъде оправдано, ако нарушенията на адаптацията станат продължителни или се повтарят като "клише". Друга индикация може да бъде формирането на вторична нозофобия и засилването на хипохондричните наклонности в структурата на личността. При краткосрочни (до 3 месеца) адаптивни разстройства, чиято клинична картина се определя главно от лека и / или умерена тревожност, психо-вегетативни и астенични симптоми, е напълно достатъчно да се допълни психотерапията с употребата на анксиолитични средства. В същото време е препоръчително да се спазва принципът на динамично наблюдение на състоянието на пациента с добавяне на антидепресант в случай на поява или засилване на депресивни прояви.
Обхватът на лекарствата против тревожност, използвани при разстройства на адаптацията, е много широк. Въпреки обширния клиничен опит обаче, към днешна дата има малко проучвания за сравнителната ефикасност и безопасност на употребата на анксиолитици от различни групи при разстройства на адаптирането [20, 21]. В някоиклинични проучвания [17] показват, че анксиолитиците повишават ефективността на психотерапевтичните интервенции, но това предположение изисква по-задълбочена научна обосновка. За облекчаване на острата тревожност обикновено се използват бензодиазепинови транквиланти (диазепам, феназепам, клоназепам, тофизопам, алпразолам, оксазепам). По-рядко се използват комбинирани препарати, съдържащи барбитурати (Corvalol, Valocordin, Valoserdin и др.). Безспорното предимство на бензодиазепините е техният ясен и бърз положителен ефект върху тревожността с различна интензивност. Най-изразеният ефект се отнася до вегетативно-соматични прояви на тревожност и мускулно напрежение [22].
В същото време продължителната и в много случаи неконтролирана употреба на барбитурати и бензодиазепини след един месец може да доведе до формиране на физическа и психическа зависимост [22, 24]. Също толкова сложен клиничен проблем е синдромът на отнемане, който се развива в случай на внезапно спиране на лечението или намаляване на дозата. Синдромът на отнемане е придружен от изразено повишаване на нивото на тревожност, нарушение на съня и повишени признаци на автономна лабилност, а в напреднала възраст - повишаване на кръвното налягане и дори генерализирани конвулсивни припадъци [22]. Сред страничните ефекти на бензодиазепините в клинично отношение най-значимите явления са поведенческа токсичност, ортостатична хипотония, мускулна релаксация, нарушена координация на движенията и намаляване на скоростта на психомоторните реакции. При по-възрастните хора често се наблюдават фармакогенни когнитивни увреждания под формата на намаляване на концентрацията и краткосрочната памет [22].
Анксиолитиците от небензодиазепиновата серия (афобазол, хидроксизин, етифоксин) също се използват широко вкомплексна терапия на разстройства на адаптацията, допълваща психотерапевтичните интервенции. Това са лекарствата на първи избор при състояния на тревожност с лека до умерена тежест. В клиничната практика трябва да се има предвид, че при остра и тежка тревожност небензодиазепиновите анксиолитици може да не са достатъчно ефективни [23]. По правило техният анксиолитичен ефект се проявява само с курс на приемане, но е доста стабилен. Небензодиазепиновите анксиолитици могат да се използват до три месеца без риск от развитие на психическа и физическа зависимост, синдром на отнемане [23]. Освен това, в сравнение с бензодиазепините, те имат по-благоприятен профил на поносимост [23].
Оригиналният небензодиазепинов анксиолитик Afobazol (производно на 2-меркаптобензимидазол) е разработен в Научноизследователския институт по фармакология. В.В. Закусов от БАМН повече от 15 години. Основният механизъм на действие на Afobazole е свързан с възстановяването на намаления афинитет на гама-аминомаслената киселина (GABA)-бензодиазепин рецепторния комплекс, който възниква по време на стрес [23]. Анксиоселективността на Afobazole е потвърдена в предклинични проучвания и се изразява в наличието на анксиолитичен ефект при животни, устойчиви на стрес, и липсата на седативен ефект при животни, устойчиви на стрес.
Афобазол не е бензодиазепинов рецепторен агонист и следователно няма странични ефекти, дължащи се на инхибиторно GABAergic действие (мускулна релаксация, тежка седация, когнитивно увреждане и поведенческа токсичност) [23]. Характеристика на лекарството е комбинацията от анти-тревожно действие с умерен активиращ ефект, както и наличието на вегетативно стабилизиращи свойства [23]. Дългосрочната употреба на лекарството не е придружена от развитиепристрастяване, пристрастяване, както и синдром на отнемане след прекъсване [20, 23].
При работа с умерени състояния на тревожност трябва да се има предвид, че анксиолитичният ефект на афобазол се проявява в края на първата седмица от лечението и обикновено се разкрива напълно в края на третата. Има отделни клинични наблюдения относно целесъобразността на комбиниране на краткосрочни (7-14 дни) курсове на бензодиазепини с едновременна по-продължителна употреба (6-12 седмици) на афобазол. Това ви позволява да постигнете бърз анксиолитичен ефект и да избегнете отрицателните ефекти от дългосрочната употреба на бензодиазепини. По този начин е възможно да се провеждат дълги курсове на анксиолитична терапия без риск за пациентите, което е особено важно при наличие на съпътстващи соматични заболявания. Диапазонът на дозиране на Afobazole е 30-60 mg / ден.
Ефективността на Afobazole за облекчаване на симптомите на тревожност при различни разстройства от афективния спектър е потвърдена в широкомащабни многоцентрови проучвания [24, 25]. В тези работи са получени убедителни данни за ефикасността и безопасността на употребата на това лекарство при леки и умерени адаптационни разстройства с тревожни, вегетативни и астенични симптоми. Отбелязано е запазването на терапевтичния ефект на лекарството след завършване на терапията (при наблюдение на пациенти в продължение на 1-2 седмици). В систематичен преглед на употребата на афобазол в психиатричната и обща соматична практика, S.V. Иванов посочва някои видове нарушения на адаптацията като индикация за назначаването на Afobazol като лекарство на първи избор [23]. Използването на лекарството в комплексната терапия на тревожни състояния при соматични пациенти е напълно оправдано, като се има предвид благоприятният му профил на поносимост илипса на взаимодействия с основните класове лекарства, използвани при общи соматични заболявания [20, 21]. От страничните ефекти на лекарството се отбелязват само алергични реакции и леко главоболие.
В клинични проучвания, проведени от A.B. Смулевич и др. [20], е доказано, че Afobazole е не по-малко ефективен от диазепам и оксазепам при лечение на разстройства на адаптацията по отношение на облекчаване на лека и умерена тревожност. А.В. Василиева и др. [17] разглеждат характеристиките на провеждането на психотерапевтична работа с пациенти, страдащи от разстройства на адаптацията, и анализират възможностите за комплексно лечение с помощта на афобазол. Изследователите стигнаха до извода, че характеристиките на фармакологичното действие на Afobazol позволяват да се започне психотерапевтично лечение веднага след предписването на лекарството, да се използва в различни (групови и индивидуални) форми на психотерапия, без страх от пристрастяване и пристрастяване и да продължи да се приема след завършване на активната фаза на психотерапевтичното лечение.
Въпросите на терапията и диагностиката на такава клинично полиморфна група като разстройства на адаптацията, разбира се, изискват по-нататъшно усъвършенстване. Необходими са систематични клинични проучвания за разработване на ефективни и безопасни стратегии за лечение. Предвид възможността за неблагоприятно протичане на тези разстройства, тяхното навременно и адекватно лечение е ключът към предотвратяване на развитието на по-тежки психични разстройства.