Резюме История на случая - Акушерство (история на раждането) - Банка с резюмета, есета, доклади,
Този файл е взет от колекцията Medinfo.
FidoNet 2:5030/434 Андрей Новиков
Пишем есета по поръчка - e-mail: [email protected]
Мединфо притежава най-голямата българска колекция от медицински
есета, казуси, литература, уроци, тестове.
Заповядайте при доктор - български медицински сървър за всеки!
Медицинска академия в Санкт Петербург. И. И. Мечникова
Отделение по акушерство и гинекология №1
Глава катедра: проф. Костючек Д. Ф.
Лектор: к.м.н. Головина Л. И.
Диагноза: повторно раждане в 40/41 седмица. Първи период.
Куратор: Андрей Новиков
Санкт Петербург 1998г
Професия: дентална медицинска сестра
Час на постъпване в клиниката: 02.05.98г. в 23:15 ч., докаран с линейка
Оплаквания при постъпване
При постъпване в спешното отделение на родилния дом жената се оплаква от редовни контракции от 21:10 ч., с продължителност 10-15 секунди. с паузи от 10-15 минути.
Няма оплаквания от други органи и системи.
роден през 1970 г в Санкт Петербург. Растеше и се развиваше нормално, съобразно възрастта си. През 1986г Завършва гимназия N 470 и постъпва в медицинския колеж. През 1990г е дипломирана като дентална медицинска сестра.
Прекарани заболявания: варицела, остри респираторни инфекции, тонзилит; от 1980 г диагностициран с пиелонефрит.
Няма обичайни интоксикации.
Алергологична анамнеза без особености.
Наследствеността не е обременена.
Епиданамнеза: хепатит, малария, дифтерия, туберкулоза, венерически болести отрича. Не съм влизал в контакт с инфекциозно болни. Извън града през последните 6 месецане си тръгна.
Осигурителна история: отпуск по майчинство от 36-та седмица на бременността.
120/80. По време на цялата бременност жената се възстанови с 16 кг. От 28-та седмица имаше патологично увеличение до 1,5 кг за 2 седмици. Няма патологични промени в изследванията на урината. Гестационната възраст в момента е 40/41 седмици движение на плода.
Данни от обективно изследване
Състоянието е задоволително. Съзнанието е ясно. Телосложението е правилно. Ръст 170 см, тегло 82 кг, гръдна обиколка 108 см. Типът на конституцията е хиперстеничен. Външният вид отговаря на паспортната възраст. Кожата е с нормален цвят и влажност. Визуалните лигавици са лъскаво чисти. Склера бяла. Тургорът на тъканите е запазен. Храната е задоволителна. Подкожната мастна тъкан е умерено развита, равномерно разпределена. Няма отоци. Отбелязва се постозност на краката, предмишниците и лицето. Периферните лимфни възли не са увеличени, неболезнени, с нормална плътност, подвижни. Мускулният корсет е развит задоволително, тонусът и силата на мускулите са запазени еднакво от двете страни. Костите не са деформирани.
Ставите са с правилна форма, движенията са пълни, безболезнени. Ноктните фаланги на пръстите не са променени. Черепът е заоблен, среден по размер. Гръбначният стълб има физиологични извивки. Щитовидната жлеза не е увеличена, безболезнена при палпация.
Изследване на сърдечно-съдовата система:
Формата на гръдния кош в областта на сърцето не се променя. Апикалният импулс се определя визуално и палпаторно в 5-то междуребрие на 1,5 cm медиално от linea medioclavicularis, със средна сила, с площ 2,5 cm. Сърдечният ритъм не се усеща. Честота на пулса 72 удара / мин. задоволително пълнене и напрежение, симетрично на двете ръце.
При перкусия дясната границасърдечната тъпота се определя в четвъртото междуребрие - 1,5 cm навън от десния ръб на гръдната кост, в 3-то междуребрие на 0,5 cm навън от десния ръб на гръдната кост.
Горната граница на относителната сърдечна тъпота се определя между l.sternalis и l parasternalis на нивото на 3-то ребро.
Лявата граница на относителната сърдечна тъпота се определя в 5-то междуребрие на 1,5 cm медиално от linea medioclaviculaaris, в 4-то междуребрие - 1,5 cm медиално от l. medioclavicularis, 3-то междуребрие на 1,5 cm навън от l. парастерналис.
Граници на абсолютната сърдечна тъпота.
Дясната граница е в 4-то междуребрие, между linea sternalis и parasternalis. Вляво на 0,5 cm медиално от лявата граница на относителната сърдечна тъпота. Съдовият сноп в 1-во и 2-ро междуребрие не излиза извън ръбовете на гръдната кост. При аускултация на върха на сърцето първият тон е заглушен, съотношението между първи и втори тон се запазва. Въз основа на сърцето, вторият тон е заглушен, съотношението между първия и втория тон не се променя, акцентът на втория тон върху аортата и белодробната артерия липсва. Кръвно налягане към момента на изследването = 130/90.
Дихателна система
И двете половини на гръдния кош участват равномерно и активно в акта на дишане. Типът дишане е коремен. Дишането е ритмично с честота 20 дихателни движения в минута, със средна дълбочина. При палпация гърдите са неболезнени, еластични. Гласовото треперене е умерено по сила, еднакво от двете страни. Границите на белите дробове не се променят.
Топографска перкусия на белите дробове
Долни граници на белите дробове:
Височината на върховете на белите дробове отпред е 3 см над ключицата, отзад на нивото на спинозния процес на 7-ия шиен прешлен. Ширината на провлаците на полетата на Крениг е 6 cm. Активна подвижност на долния ръб на белите дробове по linea axillaris media 6 cm. надясно иналяво. При сравнителна перкусия по цялата повърхност на белите дробове се определя ясен белодробен звук. При аускултация по цялата повърхност на белите дробове се чува дишане с твърд нюанс. Няма странично дишане.
Лигавиците на бузите, устните, твърдото небце са розови. Език с нормални размери, розов, влажен, чист, папили запазени; бразди, пукнатини, тумори, язви отсъстват. Устната кухина се санира. Сливиците не са уголемени, липсват гнойни тапи и плака. Лигавицата е суха, гладка. Коремът е заоблен, симетричен, коремната стена участва равномерно в акта на дишане. При повърхностна палпация коремът е мек и неболезнен. Дълбоката палпация е трудна. Слезката не се палпира, палпацията е безболезнена. Перкусионен горен полюс на нивото на 9-то ребро, долен - на нивото на 11-то ребро по протежение на l. axillaris media.
Бъбреците не се напипват. Симптомът на Голдман от дясната и лявата страна е отрицателен. Палпацията по уретерите и в проекцията на пикочния мехур е безболезнена.
Съзнанието е ясно, психическо състояние без особености. Пациентът реагира адекватно на другите. Физиологичните рефлекси са запазени.
Нивото на височината на дъното на матката в средата между пъпа и мечовидния процес (30 см над утробата). Коремна обиколка 98 см. Диаметърът на главата на плода е 10 cm. Очаквано тегло на плода 2940g.
Измервания на женския таз:
D. spinarum 26 см;
D.cristarum 29cm;
D. trochanterica 31см;
Conjugata externa 21см;
Истински конюгат 12см;
Диагонален конюгат 13 cm (определен по време на вагинален преглед).
Директният размер на изхода на таза е 10 cm.
Напречният размер на изхода на таза е 17,5 cm.
Индекс на Соловьов 16 см, широк кост.
Палпация на корема на бременна жена според Леополд-Левицки.
Ние определямевисочината на фундуса на матката е 30 см над утробата.
Без да отделяме ръцете си, водим към страничните повърхности на корема;
Поставяме дясната ръка над входа на малкия таз, извършваме гласуване: главата е представена.
Ако главата е над малкия таз, тогава можем да съберем пръстите си.
Положението на плода е надлъжно, головно предлежание, главата е подвижна над входа на малкия таз, I позиция, изглед отпред.
Сърцебиенето на плода е ритмично, тоновете чисти, 130 удара в минута. Rhombus Michaelis: вертикален размер 12 см; напречен размер 10см.
Pev vaginum 02.05.98. 23:45 часа.
Оглед в огледалата: шийката на матката е покрита с непроменена розова лигавица. Външният фаринкс е с форма на цепка.
Диагноза и нейната обосновка
Като се има предвид патологичното увеличение от 28 седмици до 1,5 кг за 2 седмици; само за една бременност жената е добавила 16 кг; както и постозност на краката. Предмишници, лице: състоянието може да се разглежда като подуване на бременността.
Диагноза: бременност 40/41 седмици, подуване на бременни.
План за управление на раждаемостта
Провеждайте раждането през естествения родов канал на фона на спазмолитици (no-shpa 2 ml интравенозно или интрамускулно; папаверин хидрохлорид 2% - 2 ml + дибазол 0,5% - 2 ml. Адекватно облекчаване на болката по време на раждане. Наблюдавайте развитието на родовата дейност, динамиката на кръвното налягане, както и напредването на главата на плода. В случай на слабост на родовата дейност, своевременно разрешаване на въпрос за стимулиране на раждането , В периода II и III на раждането, предотвратявайте кървенето чрез интравенозно капково приложение на окситоцин 5 единици на 400 ml физиологичен разтвор, започнете с 8-10 капки в минута.
Клинично протичане на раждането
По време на акта на раждане се разграничават 3 периода: 1 - разкритие, започва с първата контракция. Контракциите стават чести, интензивни, продължителни
Жената родила момиче3700 гр. И височина 52 см. Според скалата на Апгар детето се оценява на 8 точки. След раждането на детето акушерката със стерилни ръкавици го избърсва със стерилна марля, напоена със стерилно растително масло. Със стерилна аспирационна тръба се изсмуква слузта от носа и устата на детето. След това го поставете върху стерилна загрята пелена. Доносеното здраво бебе веднага след раждането започва да диша, издава силен вик и активно движи крайниците си. Веднага след раждането на детето и оказването му на необходимата помощ, те започват да лекуват очите, за което в началото избърсват клепачите със суха стерилна памучна вата с отделен тампон за всяко око от външния ъгъл до вътрешния. След това долният клепач леко се отдръпва и горният клепач се повдига, една капка от 30% разтвор на натриева сол на албуцид се капва върху лигавицата в долната преходна гънка на окото. Измиването на очите след накапване не се извършва. Разтворът се приготвя в аптека и се сменя ежедневно, пипетите се стерилизират в автоклав. След това акушерката обработва пъпната връв на бебето на две стъпки. Първият етап - след спиране на пулсацията на пъпната връв, върху нея се прилагат две скоби, едната на разстояние 10 см от пъпния пръстен, а втората на 2 см навън от първата. Секцията на пъпната връв, разположена между скобите, се третира с 5% алкохолен разтвор на йод и се пресича. Вторият етап - останалата част от пъпната връв се избърсва със стерилна салфетка, пъпната връв се стиска плътно между показалеца и палците. След това стерилна метална скоба се вкарва в специални щипци, пъпната връв се вкарва между клоните на скобата, така че долният й ръб да е разположен на разстояние 0,5-0,7 cm от кожния ръб на пъпния пръстен. Щипките със скоби се затварят, докато щракнат на място. Останалата част от пъпната връв с поставената скоба се оставя отворена и се поддържа без превръзка. След обработката на пъпната връв,след като приключат с тоалета на новородено, те го претеглят, измерват височината му, размера на главата и раменете, поставят гривни от мушама на ръцете му върху гривните, първо изписват името на майката, номера на историята на раждането, пола на детето, телесно тегло, височина, дата на раждане. След 2 часа детето се прехвърля в отделението за новородени.
Ранно след раждане
Родилката се наблюдава в родилната зала поне 2 часа. В същото време те обръщат внимание на общото състояние на жената, определят пулса, разпитват за благосъстоянието, периодично откриват дали има кървене от влагалището. Ако няма оплаквания, състоянието на родилката е добро, PS е нормална и не е ускорена, матката е плътна, зацапване е умерено, родилката се прехвърля в следродилния отдел.
27 години в срок от 40/41 седмици е приета на 02.05.98 в 23:15 с контракции. Раждането е протекло нормално, без усложнения. Следродилният и ранният следродилен период не са сложни. На 8 май 1998 г. жената е изписана.