Рискова бременност - Акушерство и гинекология
Високорисковата бременност се характеризира с повишен риск от спонтанен аборт, смърт на плода, преждевременно раждане, вътрематочно забавяне на растежа, вътрематочно или неонатално заболяване, малформации и други нарушения.
Сред рисковите фактори има както тези, които причиняват нарушения на вътрематочното развитие, например приемане на тератогенни лекарства през първия триместър на бременността, така и тези, които са тяхното следствие и следователно изискват изясняване на причината и предотвратяване на усложнения, като полихидрамнион. Въз основа на анамнезата 10-20% от бременните жени могат да бъдат причислени към групата с висок риск. Почти 50% от перинаталната заболеваемост и смъртност е свързана с високорискова бременност. Адекватната оценка на риска преди раждането ги намалява. Някои рискови фактори възникват в първия и втория етап на раждането, така че наблюдението на състоянието на плода по време на раждането е от решаващо значение.
Идентифицирането на високорискови бременности е важно, защото това е първата стъпка за предотвратяване на последствията от тях. Ако лекарят е наясно с възможната опасност, терапевтичните мерки могат значително да намалят риска за плода и новородените.
Наследствени фактори. Високорисковите фактори за бременност са хромозомни аномалии, малформации, наследствени метаболитни нарушения, умствена изостаналост и други наследствени заболявания при кръвни роднини. Трябва да се има предвид, че родителите обикновено съобщават за такива заболявания само ако техните прояви са очевидни и задават насочващи въпроси по време на снемане на анамнеза.
Рискови фактори в зависимост от майката. Най-ниска неонатална смъртност и заболеваемост в неонаталния период се наблюдава при деца от майки на възраст 20-30 години, които са били по време набременност под пълен медицински контрол. При юноши и жени над 40-годишна възраст се наблюдава високорискова бременност, особено първата, често придружена от вътрематочно забавяне на растежа, фетална хипоксия и вътрематочна смърт. Напредналата възраст на майката също повишава риска от хромозомни аномалии и несвързани малформации.
Рискът за плода се увеличава при заболявания на майката, многоплодна бременност, особено монохориална, инфекции и прием на някои лекарства. Бременността в резултат на успешното използване на съвременните репродуктивни технологии (оплождане ин витро, инжектиране на сперматозоиди в цитоплазмата на яйцеклетката) е свързана с риск от ниско или много ниско тегло при раждане, множество малформации, многоплодна бременност. Недоносеността, ниското тегло при раждане, многоплодната бременност от своя страна повишават риска от детска церебрална парализа.
Рисковите бременности често завършват с преждевременно раждане. Предикторите за преждевременно раждане включват изтриване на шийката на матката, генитални инфекции, наличие на фетален фибронектин в цервикалните и вагинални секрети и пренатално разкъсване на околоплодната течност.
Фактори, които превръщат бременността във високорискова група
Болести на майката, които имат увреждащ ефект върху плода и новороденото
Полихидрамнионът и олигохидрамнионът също показват, че бременността принадлежи към рисковата група. Въпреки че обменът на амниотична течност става бързо, той обикновено се увеличава постепенно (с по-малко от 10 ml / ден) до 34 седмици. бременност, а след това постепенно намалява. Обемът на амниотичната течност по време на нормална бременност варира в широки граници (500-2000 ml до 40-та седмица). Обем над 2000 брml в III триместър се счита за полихидрамнион, по-малко от 500 ml - като олигохидрамнион.
Полихидрамнионът се наблюдава при 1-3% от бременностите, олигохидрамнионът - при 1-5%. С ултразвук обемът на амниотичната течност се оценява чрез индекса на амниотичната течност, който се измерва с вертикалния диаметър на нейната част, пълна с течност в 4 квадранта. Индекс, по-голям от 24 см, показва полихидрамнион, по-малък от 5 см - олигохидрамнион.
Острият полихидрамнион е рядък и обикновено е придружен от късен спонтанен аборт до 28 седмици. Хроничният полихидрамнион през третия триместър се проявява с несъответствие между размера на матката и гестационната възраст. Понякога се диагностицира само по време на раждане. Полихидрамнионът често е придружен от преждевременно раждане, отлепване на плацентата, малформации, включително обструкция на стомашно-чревния тракт, което не позволява на плода да поглъща амниотична течност, последващото им усвояване и вродени нервно-мускулни заболявания. Полиурията на плода и неговата воднянка също водят до полихидрамнион. Ултразвукът разкрива увеличение на обема на амниотичната течност, съпътстващи малформации, воднянка на плода, асцит или хидроторакс при него. В 60% от случаите причината за полихидрамниона не може да бъде установена. За да се елиминират полихидрамнионите, се използва многократна амниоцентеза. Ако е причинено от полиурия на плода, на бременната жена се предписва кратък курс на индометацин. Лечението на полихидрамнион е показано, ако причинява остра дихателна недостатъчност при майката и ако има заплаха от преждевременно раждане. В последния случай се осигурява допълнително време за курс на кортикостероидна терапия, която ускорява съзряването на белите дробове на плода.
Олигохидрамнионът придружава вътрематочно забавяне на растежа, малформации, по-специално на бъбреците, пикочния мехур, употребата на някои лекарства, които намаляват диурезата в плода, следователно става очевиднослед 20 седмици бременност, когато урината става основният компонент на амниотичната течност. Ако ултразвукът разкрие пикочен мехур с нормален размер в плода, трябва да се изключи изтичане на амниотична течност. Олигохидрамнионът причинява незначителни аномалии в развитието, дължащи се на компресия на плода - плоскостъпие, шпатулни четки, деформация на носа. Най-тежкото усложнение на хроничния олигохидрамнион е белодробната хипоплазия. Рискът от притискане на пъпната връв по време на раждане поради олигохидрамнион се елиминира частично чрез интраамниотично приложение на физиологичен разтвор. Ултразвукът с олигохидрамнион разкрива намаляване на индекса на амниотичната течност до 1-2 cm, вътрематочно забавяне на растежа или малформации. Често олигохидрамнионът е придружен от повишаване на нивото на а-фетопротеин, вътрематочно забавяне на растежа, маточно кървене и е свързано с риск от вътрематочна смърт на плода.
За откриване на редица вродени заболявания, включително синдром на Даун и други хромозомни аномалии, дефекти на невралната тръба и някои други структурни аномалии, амавротична идиотия (болест на Тей-Сакс) и други наследствени метаболитни нарушения, хемоглобинопатии и други наследствени хематологични заболявания и кистозна фиброза, се използват методи за пренатална диагностика: изследване на кръвта на майката, ултра звук, изследване на амниотична течност и клетки, получени чрез амниоцентеза, биопсия на хорионни въси или фетални тъкани, фетален кръвен тест.
Навременната диагностика на усложненията на раждането и рисковата бременност е изключително важна, тъй като те са водеща причина за смърт и заболеваемост в първия ден от живота. Размерът на матката, който не съответства на гестационната възраст, трябва да бъде тревожен. Увеличението му се наблюдава при многоплодна бременност, полихидрамнион, размерът на плода, много повече от съответния периодбременност, намаляване - с олигохидрамнион и вътрематочно забавяне на растежа. Разкъсването на феталния пикочен мехур по-рано от 24 часа преди края на раждането увеличава вероятността от вътрематочна инфекция. По-често се среща при преждевременно раждане. При доносени бременности разкъсването на феталния пикочен мехур, като правило, води до началото на раждането през следващите 48 часа, но увеличава вероятността от хориоамнионит и компресия на пъпната връв. С период на бременност до 37 седмици. периодът между разкъсването на феталния пикочен мехур и началото на раждането може да бъде много по-дълъг, което увеличава риска от пролапс на пъпната връв, олигохидрамнион, отлепване на плацентата и неправилно положение на плода. При продължителност над 7 дни е възможно развитието на белодробна хипоплазия, фетални деформации и контрактури на крайниците, свързани с компресия на матката. При продължително и трудно раждане има голяма вероятност от хипоксия на плода и неговото механично нараняване. В същото време рискът от хипоксия и вътречерепен кръвоизлив също е висок по време на бързо раждане. Рискът от хипоксично увреждане на мозъка на плода е особено голям при преждевременно отлепване на плацентата, аномалии на нейното прикрепване, компресия на пъпната връв. Кафяв или зелен цвят на амниотичната течност показва вътрематочно преминаване на мекониум поради епизод на хипоксия преди няколко часа. Успешните резултати при раждане при високорискови бременности зависят до голяма степен от уменията на акушер-гинеколога, но методите на раждане и обстоятелствата, които диктуват използването им, създават допълнителни опасности. По този начин рискът от интракраниален кръвоизлив по време на вакуумна екстракция, използване на акушерски форцепс и цезарово сечение е значително по-висок, отколкото при спонтанно раждане по естествен път. Причината за смъртта на новородено, извлечена чрез налагане на високо или коремно акушерствофорцепс, зад тазовия край или обръщане на плода от напречно положение, често има травматичен интракраниален кръвоизлив.