Ролята на RENITECA в лечението на хронична сърдечна недостатъчност, APTEKA Weekly
Хроничната сърдечна недостатъчност (СН) е патологичен синдром, при който сърцето не осигурява перфузия на органи и тъкани на тялото с необходимото количество кръв. В момента СН е един от най-сериозните здравни проблеми в повечето развити страни по света. 1-1,5% от общата популация има клинични прояви на сърдечна недостатъчност. Въз основа на такива изчисления може да се приеме, че в Украйна броят на пациентите с тази патология надвишава 600 000. Разпространението на HF продължава да нараства, което може да се обясни с увеличаване на продължителността на живота на населението, както и с някои успехи в лечението на някои заболявания на сърдечно-съдовата система: артериална хипертония, коронарна болест на сърцето и др.
При лечението на пациенти със сърдечна недостатъчност трябва да се решат две основни задачи: да се увеличи продължителността на живота и да се подобри неговото качество. Първата задача се решава чрез предписване на лекарства, които инхибират прогресията на заболяването. Второто е подобряване на хемодинамичните параметри, намаляване на тежестта на симптомите на заболяването и повишаване на толерантността към физическо натоварване.
До средата на 80-те години лечението на СН включваше използването на сърдечни гликозиди, диуретици и вазодилататори. За съжаление, повечето от тези лекарства, въпреки че подобряват качеството на живот на пациентите със СН, нямат способността да удължат неговата продължителност. От средата на 80-те години на миналия век в медицинската практика се използват инхибитори на ангиотензин-конвертиращия ензим (АСЕ), които „революционизират“ лечението на сърдечната недостатъчност.
Механизмът на действие на АСЕ инхибиторите е да инхибират ензима, участващ в образуването на ангиотензин II, основният ефекторен хормон на системата ренин-ангиотензин. Намаляванеобразуването на ангиотензин II води до намаляване на патологичния ефект на активиране на системата ренин-ангиотензин-алдостерон. Друга последица от приложението на АСЕ инхибиторите е забавяне на разграждането на брадикинина, което се изразява в подобряване на вазодилататорните реакции и стабилизиране на нарушената при СН ендотелна функция. По този начин положителните ефекти на АСЕ инхибиторите при СН се реализират чрез двата механизма, което се отразява в блокадата на основните патофизиологични механизми на прогресия на СН.
Към днешна дата резултатите от многоцентровите клинични изпитвания, описани по-долу, доказаха, че употребата на АСЕ инхибитори при HF води до забавяне на прогресията му, намаляване на тежестта на клиничните симптоми, повишаване на толерантността към физическо натоварване, намаляване на честотата на хоспитализациите и най-важното - увеличаване на преживяемостта на такива пациенти.
Най-проучен в това отношение е еналаприл (enalapril maleate, RENITEK, произведен от американската компания Merck Sharp and Dome).
Почти едновременно с проучването V-HeFT-II беше проведено проучването SOLVD (Изследване на левокамерна дисфункция), по време на което беше проучен ефектът на RENITECA върху хода на инструментално открита левокамерна дисфункция със симптоми на сърдечна недостатъчност (SOLVD-лечение) и без тях (SOLVD-профилактика). Данни от проучването SOLVD-Treatment (1991), базирано на проследяване на 2569 пациенти за средно 41 месеца, показват, че терапията с RENITECOM (дневна доза от 20 mg) е довела до 16% намаление на общата смъртност и 26% намаление на риска от смърт и броя на хоспитализациите поради прогресия на HF.
Данните от проучването SOLVD-Prevention (1992-1996), базирано на наблюдение на 4228 пациенти с левокамерна дисфункция без симптоми на сърдечна недостатъчност, показват, чеДългосрочната (средно 38 месеца) терапия с RENITECOM (дневна доза от 20 mg) е допринесла за намаляване на смъртността при такива пациенти с 8%, общия брой на случаите на смърт и развитие на симптоми на HF с 29% и броя на хоспитализациите с 36%. Важен момент, разкрит при анализа на резултатите от това проучване, е намаляване на честотата на повтарящи се инфаркти на миокарда и случаи на нестабилна коронарна болест на сърцето по време на лечение с RENITECOM с приблизително 20%.
Данните от проучванията SAVE (1992), AIRE (1993) и TRACE (1995) показват високата ефикасност на други АСЕ инхибитори (каптоприл, рамиприл и трандолаприл) при пациенти със систолна дисфункция и сърдечна недостатъчност след инфаркт на миокарда. Употребата на АСЕ инхибитори доведе до намаляване на честотата на тежките форми на сърдечна недостатъчност от 22 на 29%. Проучването ATLAS (1999) установи, че високите дози от АСЕ инхибитора лизиноприл са по-ефективни при лечението на СН, отколкото ниските дози. Резултатите от тези проучвания позволиха да се допълни и изясни информацията, получена при изследването на ефективността на еналаприл при сърдечна недостатъчност.
Има някои особености при предписване на RENITEC при пациенти със сърдечна недостатъчност. За да се избегне развитието на "първа доза хипотония", лечението трябва да започне с употребата на лекарството в ниски дози (2,5-5 mg 1 път на ден). За същата цел, няколко дни преди назначаването на АСЕ инхибитор, дозата трябва да се намали или диуретиците временно да се спрат. Ако се понася добре, дозата на RENITEC трябва бавно да се титрира до максималната поносима доза. При увеличаване на дозата с повече от 10 mg / ден, лекарството се препоръчва да се предписва в 2 дози. В горните проучвания целевата доза RENITEC при титриране е 20 mg/ден. При добра поносимост и оптимално ниво на кръвното налягане дозата на лекарството може да бъде увеличенамаксималната дневна доза е 40 mg.
Последните проучвания показват, че няколко β-блокери, карведилол (COPERNICUS) и бисопролол (CIBIS-I и II), могат да бъдат ефективни при лечението на пациенти с левокамерна дисфункция и СН. Подобни данни са получени за метопролол в дозираната форма за забавяне (MERIT-HF). Все пак трябва да се подчертае, че във всички тези проучвания β-адренергичните блокери са използвани на фона назадължителна основна терапия с АСЕ инхибитори.
В заключение бих искал още веднъж да подчертая, че enalapril (RENITEC произведен от Merck Sharp and Dome, САЩ) е добре познат и добре проучен АСЕ инхибитор, който се използва в клиничната практика повече от 15 години. Съществуват сериозни научни доказателства за ефикасността на RENITEC при HF и ако тези доказателства се отнасят до намаляване на смъртността и честотата на животозастрашаващи усложнения, тогава осъществимостта на по-широкото използване на лекарството при HF не е под съмнение.
Ю.Н. Сиренко, Институт по кардиология. Н.Д.Стражеско AMS на Украйна