Саркоидоза - справка - д-р Комаровски
Саркоидозата е системна грануломатоза с неизвестна етиология, която засяга белите дробове (в почти всички случаи) и други органи. Разпространението на саркоидозата в Съединените щати е 11:100 000 и е по-високо сред чернокожите (40:100 000), пуерториканците (36:100 000) и скандинавците (64:100 000). Саркоидозата обикновено се развива на възраст между 20 и 40 години. Възможността за заразяване със саркоидоза от пациент не е доказана, но са отбелязани фамилни случаи на заболяването, което може да се обясни или с генетично предразположение, или с действието на неблагоприятни фактори на околната среда.
1. Обща информация. Приблизително 80% от пациентите отиват на лекар сами, в други случаи заболяването се открива случайно при рентгенография на гръдния кош. В около една трета от случаите общите симптоми постепенно се засилват - температура, загуба на тегло, умора, неразположение. При внезапна поява на висока температура и еритема нодозум, ремисията обикновено настъпва по-бързо.
2. Увреждане на белите дробове. Въпреки че белодробното засягане се среща при 90% от пациентите, то се проявява клинично само при 40-60%. Най-честите симптоми са задух, суха кашлица, болка в гърдите и понякога хемоптиза. При физикален преглед се отбелязват тахипнея, звучни влажни хрипове, дифузни или слухови само над долните части на белите дробове, с бронхиални лезии - хрипове. Всички тези симптоми са неспецифични и зависят от стадия на заболяването.
3. Увреждане на други органи. При саркоидозата има също увеличение на лимфните възли (при 32% от пациентите), хепатомегалия (при 27%), кожни лезии (при 23%), увеит (при 17%), увреждане на периферните нерви (при 15%), спленомегалия (при 13%), артрит (при 10%), аритмии (при 5%), уголемяване на слюнчените жлези, придружено от болка и сухота в устата (в5%), подуване на носната лигавица (при 5%) и увреждане на лицевия нерв (при 2%). Много от тези лезии се идентифицират само чрез биопсия или аутопсия. Всички пациенти със съмнение за саркоидоза се изследват с прорезна лампа, за да се изключи увеит.
4. Лабораторни изследвания. При 60-75% от пациентите се наблюдава повишаване на серумната активност на АСЕ; по време на обостряне активността на този ензим се повишава при 90% от пациентите. Колкото по-висок е той, толкова по-голямо е разпространението и по-висока активност на процеса. По време на екзацербация СУЕ обикновено се повишава. Типична е левкопенията, анемията е рядка. При 50% от пациентите се открива поликлонална хипергамаглобулинемия. Хиперкалциурията (хиперкалцемия може да липсва) вероятно се дължи на секрецията на 1,25-дихидроксивитамин D3 от грануломи. Понякога се разкрива кожна анергия. Преди това тестът на Kveim, интрадермално инжектиране на суспензия, получена от далака на пациент със саркоидоза, се използва за диагностициране на саркоидоза. При пациенти със саркоидоза след 4-6 седмици на мястото на инжектиране се появява типичен гранулом. В момента, поради липсата на стандартизиран антиген и риска от предаване на редица инфекции, тестът на Kveim почти не се използва.
5. Рентгенография на гръдния кош. При 5-10% от пациентите при първото посещение на лекар няма промени в рентгеновата снимка на гръдния кош (етап 0), при 35-45% от пациентите се открива двустранно увеличение на хиларните лимфни възли (етап I), при 25% - линейни сенки, ретикуло-нодуларна лезия и двустранно увеличение на хиларните лимфни възли (етап II), при 25% - ограничено потъмняване в белите дробове (етап III). Крайният стадий на заболяването (етап IV) се проявява с необратими промени в белите дробове - пневмосклероза, изместване на корените на белите дробове, бронхиектазии, емфизем. Рядко се наблюдава пневмоторакс, едностранен плевраленизлив, единични или множество кухини и фокални сенки, калцификация на лимфните възли. КТ и белодробна сцинтиграфия с галий обикновено не се използват при саркоидоза.
6. Изследване на дихателната функция. Рестриктивните респираторни нарушения обикновено се откриват с намаляване на общия белодробен капацитет, VC и дифузионния капацитет на белите дробове. При поражението на бронхите са възможни обструктивни респираторни нарушения.
B. Имунологични изследвания. Алергичните реакции от забавен тип играят водеща роля в патогенезата на саркоидозата, въпреки че не е известно какво ги причинява. В белите дробове се появяват лимфоцитни инфилтрати, състоящи се главно от CD4 лимфоцити. Съотношението CD4:CD8 в течността на бронхоалвеоларния лаваж варира от 2:1 до 10:1 (обикновено 1,2:1–1,6:1). Кожната анергия, типична за саркоидоза, може да се дължи на натрупване на CD4 лимфоцити в белите дробове и други органи. Т-лимфоцитите, съдържащи се в грануломите, се активират: те интензивно произвеждат интерлевкин-2, интерферон гама, гранулоцитно-моноцитен колониестимулиращ фактор, моноцитен хемотаксисен фактор и разтворими рецептори за интерлевкин-2. Белодробните макрофаги също се активират, както се вижда от повишената секреция на интерлевкин-1, фактор на туморна некроза и повишена способност за представяне на антигени. Нито един от тези показатели обаче не може да оцени тежестта и прогнозата на заболяването.
Б. Хистологично изследване. Най-характерната особеност на саркоидозата са грануломите без казеозна некроза, състоящи се от епителиоидни и гигантски многоядрени клетки. В грануломите често се откриват включвания на Шауман. В центъра на грануломите понякога се наблюдава фибриноидна некроза, а по периферията липсва възпалителна реакция. С течение на времето грануломът се белязва или напълноразрешава. Грануломи се откриват във всички засегнати органи. В белите дробове те се откриват дори при липса на промени на рентгенографията на гръдния кош.
а. Типична клинична и рентгенова картина на заболяването.
b. Откриване на грануломи без казеозна некроза при хистологично изследване на биопсични проби.
c. Липсата на други причини за грануломатозно възпаление, предимно инфекциозни заболявания.
2. Биопсия. Мястото за биопсия се избира, като се вземат предвид клиничните данни, достъпността и риска от усложнения. За да се изключи туберкулоза и гъбична инфекция, материалът, получен от биопсията, се култивира.
a. Белодробна биопсия. Обикновено се извършва трансбронхиална биопсия. Вземете 4-6 тъканни проби от различни области. Такова изследване ви позволява да потвърдите диагнозата при 85-90% от пациентите. Грануломи в биопсични проби се откриват дори при липса на клинични и рентгенографски признаци на белодробно увреждане. Обикновено не се изисква отворена белодробна биопсия.
b. Биопсия на лимфни възли, черен дроб и далак. С биопсия на увеличени лимфни възли може да се постави диагноза при 80% от пациентите, с чернодробна биопсия, особено при повишена активност на алкалната фосфатаза, в 70%, с биопсия на далака - в 50%. При увеличаване на лимфните възли на медиастинума може да се извърши медиастиноскопия, но в момента този метод почти не се използва.
v. Биопсия на други органи. Грануломите при саркоидоза могат да бъдат открити в кожата, слъзните и слюнчените жлези, скелетните мускули, конюнктивата, носната лигавица, дори при липса на признаци на увреждане на тези органи.
3. Диференциална диагноза. Грануломите без казеозна некроза не са специфични за саркоидозата, тъй като могат да се наблюдават при туберкулоза, гъбични инфекции, лимфоми и др.злокачествени новообразувания (в регионалните лимфни възли), чужди тела, берилиоза, екзогенен алергичен алвеолит, първична билиарна цироза, проказа, бруцелоза, третичен сифилис, гигантоклетъчен артериит. Увеличаването на активността на АСЕ също е неспецифично за саркоидозата и се наблюдава при тиреотоксикоза (при 81% от пациентите), проказа (при 53%), цироза на черния дроб (при 28,5%), захарен диабет (при 24-32%), силикоза (при 21%), лимфоепителиоиден лимфом, берилиоза. При микобактериални и гъбични инфекции активността на АСЕ е нормална. В тази връзка диагнозата саркоидоза обикновено се поставя след изключване на всички изброени по-горе заболявания.
1. Четения. Тъй като ходът на саркоидозата се характеризира с голямо разнообразие и висока честота на спонтанни ремисии, лечението се избира индивидуално. При двустранно увеличение на хиларните лимфни възли при липса на оплаквания и лезии на други органи се ограничават до наблюдение. Рентгенографията на гръдния кош се извършва на всеки 6 месеца. При белодробна саркоидоза кортикостероидите се предписват при оплаквания и дълготрайни (повече от 2 години) или прогресиращи лезии. Кортикостероидите се използват и при увеит и дългосрочни системни прояви на заболяването.
a. За локално приложение. При остър увеит се прилага локално 1% разтвор на триамцинолон, при еритема нодозум кортикостероидите се инжектират директно в засегнатите участъци от кожата.
b. За системна употреба. Преднизон се предписва в доза от 40-60 mg / ден перорално в няколко дози (деца - 1-2 mg / kg / ден перорално) в продължение на 4-6 месеца. След това дозата на лекарството постепенно се намалява до 10-20 mg / ден и лечението продължава още 6-12 месеца. Периодично се опитвайте да намалите дозата или напълно да спрете лекарството. Преднизон може да се прилага по 40 mg/ден през устата през ден. отАко е възможно, намалете дозата с 10 mg на всеки 3 месеца. В някои случаи е възможно да се предпише лекарството в по-ниска доза и да се намали по-бързо. Временното прекъсване на лечението или преждевременното спиране на лекарството обикновено води до обостряне. За лечението му е необходимо да се предписват кортикостероиди в по-високи дози. Не винаги е възможно да се предотврати пневмосклероза със системни кортикостероиди.
3. Оценяването на ефективността на лечението на саркоидоза е трудно. Необходими са редовни физически прегледи, изследване на функцията на външното дишане, определяне на активността на АСЕ, рентгенография на гръдния кош. При пневмосклероза лечението обикновено е неефективно. При масивна пневмосклероза белодробната трансплантация може да бъде ефективна.
E. Прогноза. Приблизително 60% от пациентите получават спонтанна ремисия след 2 години, 20% от пациентите се възстановяват в резултат на лечението. При 10-20% от пациентите не може да се постигне ремисия. В редки случаи необратими промени се откриват още при първото посещение при лекаря. Колкото по-остро е началото на заболяването, толкова по-бързо настъпва ремисия. Лечението на извънбелодробна саркоидоза и саркоидоза на ЦНС обикновено е неефективно.
Източник: G. Lawlor, Jr., T. Fisher, D. Adelman "Клинична имунология и алергология" (превод от английски), Москва, "Практика", 2000 г.