Sf компресия на гръбначния стълб
Този корен е фиксиран към дуралния сак на нивото на междупрешленния диск Ly-S. Това е гръбначният сегмент, който носи най-голямото функционално натоварване.
Ако подвижността между прешлените Lm и Ljy е средно 12°, между LV-Ly - 16°, то на нивото на Ly-Si е 20° (Brocher J., 1958). Дискът Ly-S е по-вероятно да се износи при тези с така наречения първи тип таз, при който дискът Lrv-v е разположен високо над нивото на илиачните гребени.
На нивото на Ly-Si, задният надлъжен лигамент се простира само на 3/4 от диаметъра на стената на гръбначния канал, неговата ширина тук не надвишава 1-4 mm (Magnuson W., 1944; Khevsuriani Sh.O., 1961). В същото време дисковите пролапси по-често не са медианни и не парамедианни, както в горните сегменти, а поради наличието на свободен път за херния отстрани на лигамента, постеролатерално.
При такава локализация на хернията има деформиращ ефект върху корена L5, насочен към междупрешленния отвор Lv-S]. В същите по-редки случаи, когато хернията е средна или парамедианна, първият сакрален корен е опънат върху нея. Тук излиза от дуралния сак под остър ъгъл от 30 ° (Hanraets P., 1959). Покриванекорените излизат по-леко, под по-тъп ъгъл. Насочвайки се към първия сакрален отвор, коренът Si при дискова патология е в много неизгодна позиция. Протича в костния канал на сакралната кост, интимно слят с твърдата мозъчна обвивка и ограничен в своята подвижност.
Според D. Petit Dutaillis (1945) тази недостатъчност на корена се влошава, когато се разтяга върху хернията на диска Ly-Si, което често причинява защитен наклон на тялото към засегнатата страна. Трябва да се има предвид по-голямата подвижност на лумбосакралния сегмент, необходимостта от съответните значителни екскурзии на корена, опънат над хернията. Тези движения са особено травматични, т.к. коренът, както беше споменато по-горе, е достатъчно фиксиран в костта. И все пак коренът на Si е затворен от херния по-рядко от корена на L5: коренът на Si най-често преминава медиално от ставните процеси на сакрума в широк канал (Rutenburg M.D., 1973; виж фиг. 4.34).
защото дискова херния не се задържа дълго време от тесен и тънък заден надлъжен лигамент на това ниво, заболяването често започва веднага с радикуларна патология. Периодът на лумбаго и лумбалгия, ако предшества радикуларната болка, е кратък. Сред оперираните пациенти изолираната компресия се среща при 25% според M.K. Brotman (1972) и B.V. Drivotinov (1972). В нашата клиника, сред пациентите с лумбални радикуларни синдроми, те са диагностицирани при 49,7%. Трябва да се има предвид, че симптомите на увреждане на този корен много често са свързани не с херния на диска Ly-Si, а не с изолирана компресия, а с интрадурална дислокация с херния на диска Lrv-v , Такива симптоми от корена на Si са отбелязани от МК Brotman (1975) в 61%.
Особено трудно е притискането на корена от секвестра на дисковата херния, който се спуска към отвора Si. INВ тези случаи, в допълнение към симптомите на пролапс и дразнене на корена, се открива болка в областта на добре осезаемия форамен Si. В момента MP-томографията допринася за изясняване на диагнозата, но в миналото такива снимки изглеждаха клинично много ясни.
Пациент Ш., 43 години, докаран в клиниката, в продължение на две седмици страда от непоносима болка и мъчителна парестезия в дясната пета и по външния ръб на десния крак. Нямаше болки в гърба. Имаше лека хипоалгезия в Si дерматома, ахилесовият рефлекс вдясно беше намален. Дупката Si на спондилограмата вдясно се оказа хоризонтална междина между напречния процес на C/ и сакрума. Потапянето на възглавничката на пръста в зоната на тази вдлъбнатина предизвика остра (разпознаваема) болка в крака. Съседните зони на сакрума остават безболезнени. След въвеждането на 5 ml 1% разтвор на новокаин в тази празнина болката изчезна и пациентът заспа спокойно за първи път от цяла седмица. Една повторна блокада с новокаин и след това електрофореза с лидаза в Si зоната отдясно и антиедематозното лечение с лекарства значително облекчиха хода на заболяването. Болката и парестезията станаха леки и след 3 седмици тя беше изписана за амбулаторно проследяване. Тя вървеше без помощта на тояга.
Симптомите на компресия на Si корен са както следва. Болката се излъчва от седалището или долната част на гърба и седалището по задния ръб на бедрото, по външния ръб на подбедрицата до външния ръб на стъпалото и последните пръсти, понякога само до малкия пръст.
Често болката се простира само до петата, повече до външния й ръб. В същите области понякога се усещат изтръпване и други парестезии. Тук може да се появи и болка от „херниалната точка“, когато се причинява феноменът на междупрешленния отвор, при кашляне и кихане, с интензивно палпиране на първия сакрален отвор. всъщият дерматом, особено в дисталните участъци, се определя хипоалгезия. Не винаги, както в случай на увреждане на Ls корена, дълбоката чувствителност е намалена в съответните пръсти, но вибрационната чувствителност често е намалена (Farber M.A., 1984). Определя се намаляване на силата на трицепсния мускул на крака и флексорите на пръстите на краката, особено флексорите на малкия пръст, хипотония и хипотрофия на стомашно-чревния мускул.
Пациентът трудно стои на пръсти. Ахилесовият рефлекс е намален или изобщо не се извиква.
Понякога вместо хипотрофия на стомашно-чревния мускул се наблюдава увеличение на неговия размер. В старата неврологична литература има много описания на хипертрофия на определени мускулни групи сред едематозни тъкани при състояния на венозен застой или явен миозит. Рядко се наблюдават изолирани хипертрофии на отделни мускули. Curschmann (1904, 1916) описва двама пациенти: единият, алкохолик, с перонеална пареза и хипертрофия на стомашно-чревните мускули, а другият, с "невротични симптоми в краката", има хипертрофия на предния тибиален мускул. И двамата нямаха пареза, но бяха отбелязани спазми.
Подобни две наблюдения с хипертрофия на мускулни групи (след тиф) са описани от BN Mankovsky (1925). При третото му наблюдение - "неврит на десния седалищен нерв с липса на ахилесов рефлекс", впоследствие има хипертрофия на коремния мускул, който "изпъква релефно, пластичност при опън на крака", в него се отбелязват "контракции" и треперене.
От гледна точка на съвременните наблюдения, тази хипертрофия, както според клиничните, така и по данните от компютърната томография, се оказва фалшива: в някои области на мускула - уплътняване, в други - мека мастна тъкан (Devisser M., 1986). В повечето наблюдения има картина на истинска хипертрофия на трицепса или на всички постеролатерални мускули на крака (Coste F. et ah, 1973; Bernat J.,Ochoa J., Termote J.L., 1980, 1978; Mielke U. et al., 1982; Montagne P. et al., 1984).
Те откриват увеличение на диаметъра, по-често - влакна от тип 1, по-рядко - тип 2. Бъдещето, очевидно, ще намери обяснение за тези факти в областта на анализа на наследственото предразположение. В някои случаи на вертеброгенна миелопатия (Satoyoshi E. et al, 1972) или радикулопатия (Frykholm R, 1951), миотрофията се комбинира с миотонични прояви. Те се обозначават като псевдомиотония (Tinel MJ., 1913), тъй като не са придружени от перкусионен феномен, не отслабват при повтарящи се движения, а се засилват. Те се обясняват с едновременното намаляване на анто- и агонистите в резултат на неедновременна регенерация на съответните нерви и поникване - вариант на работна хипертрофия (Lapresle J. et al, 1973; Bernat J., Ochoa J., 1978). Образуването на тези редки псевдо- и истински хипертрофии, очевидно, допринася за генетично предразположение. Това се доказва от наличието на генетични форми с увеличаване на обиколката на прасците, фасцикулации, крампи, импотентност, намаляване на нивото на креатинкиназата (Tirer J.H. et al., Pearn J., Hudson P., 1978; Bousma G., Van Wiyngaarden G.K., 1980; O'Donnell P.P. et al., 1986).
С цялото разнообразие от интерпретации на изолирана хипертрофия на стомашно-чревния мускул при пациент с вертеброгенна лумбална патология, предположението, направено от В. М. Бехтерев през 1904 и 1905 г., остава вярно: отричайки съдовата причина за такава хипертрофия, той защитава нейната неврална природа като реакция-компенсация на хипотрофия. Според резултатите от експериментални изследвания денервираната мускулна хипертрофия е отговор на разтягане на денервирани влакна (Stewart D.M. et al., 1972).
Поражението на корена Si в сравнение с корена L5 се характеризира с по-изразени вегетативно-трофични нарушения вкрак, хемодинамични нарушения на големите съдове, по-значително нарушение на микроциркулацията и еластично-вискозно състояние на съдовете на краката.
Я.Ю. Попелянский Ортопедична неврология (вертеброневрология)