С.И. Инфекцията на каленичния шънт като усложнение на вентрикулоперитонеалното шунтиране

Евгений Мукаев преди 1 години Преглеждания:

1 S.I. Инфекцията на Calenchik Shunt като усложнение на ventriculus operitoneal shunting US GC BSMP, Републикански детски неврохирургичен център Хидроцефалията все още е един от най-трудните проблеми на съвременната неврология и неврохирургия и в повечето случаи е основната причина за необратими тежки неврологични и психични разстройства при деца [3, 12, 17]. Тъй като CSF се произвежда постоянно, ако свободният отток е нарушен, той се натрупва във вентрикуларната система, което води до повишаване на вътречерепното налягане, прогресиране на хидроцефални и хипертензивни синдроми, което води до развитие на синдром на дислокация и значително влошаване на състоянието на пациента. Устойчивите нарушения на кръвообращението при деца могат да възникнат поради вродена патология, черепно-мозъчни наранявания, съдови аномалии на мозъка, туморни процеси, инфекциозни и възпалителни заболявания и дефекти в аномалиите на централната нервна система. Много често, особено в случаите, когато хидроцефалията се е развила вътреутробно, е много трудно да се установи причината [7, 10]. След разработването от специалисти от Харвардския университет в началото на 50-те години на миналия век на специално устройство, което осигурява еднопосочно дозирано изтичане на течност, стана възможно извършването на байпасни интервенции, при които излишната цереброспинална течност се отстранява от системата на CSF [3]. Интервенциите за шунтиране на ликвор се използват широко поради тяхната простота, ниска травма и достъпност. С въвеждането им настъпиха значителни промени в методите за диагностика и лечение на хидроцефалия. През последните десетилетия показанията за хирургично лечение на хидроцефалия бяха преразгледани, по-специално,Вентрикуло-дрениращите интервенции се оказаха почти универсален метод за лечение на хидроцефалия: те са ефективни както при хиперсекреторни и арезорбтивни, така и при оклузивни форми на хидроцефалия. Промените в методите на лечение не можеха да не доведат до промяна в самата структура на предоперативните изследвания. Въпреки това, някои опции за байпас са доста травматични и неприемливи за деца, особено за кърмачета. Изолираното имплантиране на шунтови системи има редица противопоказания, което лишава много деца от хирургическа помощ. В допълнение, след корекция на циркулацията на течността с помощта на интервенции за шунтиране на течност, значителна част от пациентите се оказват стабилно зависими от шунт, което изисква промени в съществуващите системи за диспансерно наблюдение на пациенти след хирургично лечение. Честите и разнообразни следоперативни усложнения, изискващи повторна интервенция, са довели до увеличаване на дела на пациентите с хидроцефалия сред 1

2 пациенти на неврохирургична болница [2, 3, 4, 10]. Едно от сериозните усложнения на вентрикулоперитонеалното шунтиране е инфекцията на шънта - наличието на признаци на инфекциозен процес върху самия шънт, в околните тъкани, в CSF или на мястото на дренаж, където е имплантиран дисталният катетър на шънтовата система. Причината за развитието му могат да бъдат следните фактори: Механично увреждане на шунта, водещо локално до ранева ликворея и вторична инфекция на вътрешните и външните му стени, най-често причинени от условно патогенна микрофлора; Обостряне на вентрикулит с миграция на микроорганизми през шунтовата система в коремната кухина с развитие на възпаление при пациенти с хроничен процес, дължащ се на бактериален процес, гъбичен менингит или вътрематочна инфекция(цитамегаловирус, токсоплазмоза, херпесен вирус и др.); Инфекция на вентрикулоперитонеалния шънт по време на операция от оперативната рана или от повърхността на кожата. Безспорен признак на инфекция е откриването на микроорганизми в цереброспиналната течност чрез микроскопия и / или инокулация върху микробиологична среда. Най-често причинителят на инфекцията е Staphylococcus epidermidis, който обикновено живее върху кожата, в потните жлези и в космените фоликули, разположени дълбоко в кожата. Инфекциите от този тип са най-чести в рамките на един месец от деня на операцията, но могат да се появят и след значителен период от време [20, 21, 22, 26]. Признаци и симптоми Треската с неизвестна етиология е трудна за диагностициране и причината често остава неизвестна въпреки използването на сложни диагностични методи. Уликата често се крие във внимателното снемане на анамнеза и физическия преглед на детето. Важен факт е анамнезата за байпас и наличието на признаци на възпаление в областта на имплантиране на шунта. При деца от неонаталния период, ранна детска възраст, най-очевидните признаци са развитието на синдроми на интоксикация, хипертермия, хидроцефалия и хипертония: летаргия, сънливост, треска, изпъкналост на големия фонтанел, нарастване на обиколката на главата, разширение на повърхностните вени, повръщане, окуломоторни нарушения, промени в дъното (в напреднали случаи). При по-големи деца с повишено вътречерепно налягане, причинено от значително увеличение на вентрикулите на мозъка, се отбелязват синдроми на интоксикация, хипертермия и хипертония, които могат да създадат погрешно мнение, че детето има друга патология [21, 26]. По правило инфекцията на шънта е свързана с дисфункция на шунтовата система, като оклузия. Тя можеслучи навсякъде. Причина 2

3 е блокиран от кръвен съсирек, мозъчни остатъци или бактерии. Чревните бримки или оментумът обгръщат интраабдоминалната част на перитонеалния катетър и нарушават функцията му на цереброспиналната течност. Оклузията на шунта причинява повишаване на вътречерепното налягане и възобновяване на симптомите на хидроцефалия. Трябва да се отбележи, че при дете, чийто растеж на главата е завършен и шевовете са се слели, влошаването може да се развие много бързо – в рамките на няколко часа и да доведе до кома [21]. Диагноза Важна, ако не и основна стойност при диагностицирането на шънтова инфекция, е задълбочено изследване на детето с подробна история, изясняване на динамиката на развитието на симптомите на заболяването, оценка на местния статус: а) работата на системната помпа, б) визуализация на признаци на възпаление по време на имплантиране на шънт. Това ще позволи на педиатъра да подозира опасно усложнение и незабавно да изпрати детето в неврохирургична болница за по-нататъшно изследване. Признаците на дисфункция на шунт в случай на инфекция на шунт са представени в таблица 1. Компютърна томография, ядрено-магнитен резонанс В неврохирургична болница дете се подлага на компютърна или магнитно-резонансна томография, които са информативни диагностични методи за дисфункция на байпасната система, които позволяват да се оцени състоянието на вентрикуларната система на мозъка, позицията на катетъра на вентрикуларния шунт. Офталмологичен преглед. Важно за това изследване е картината на очното дъно, наличието на окуломоторни нарушения. В началните етапи на развитие на хидроцефалия се появява изобилие от вени във фундуса, с по-нататъшното развитие на заболяването отокът се превръща в стагнация на оптичните дискове, развитието на квадригеминални или горно-стволови окуломоторни синдроми. При късно посещение при лекар е възможночастична или пълна атрофия на зрителните нерви, което може да доведе до пълна слепота на детето. В същото време трябва да се помни, че при деца от първата година от живота състоянието на фундуса не може да бъде критерий за оценка на тежестта на хидроцефалията; основните прояви на хидроцефалия при такива деца са стволови окуломоторни нарушения. Ехография на коремни органи. За да се изключат интраабдоминални усложнения (абсцес, псевдокиста), които нарушават ликворния поток през системата, е необходимо да се извърши ултразвуково изследване на коремните органи. Тактика на лечение. В периода 2005-2008 г. в РДЦН са оперирани 13 пациенти с шънтова инфекция. Възрастта на пациентите варира от 4 месеца до 9 години. Оперирани са 6 момчета и 7 момичета, 10 от тях са приети в болница с клиника на дисфункция на байпасната система в тежко състояние. Об- 3

4 Проследяването на децата е извършено възможно най-бързо по алгоритъма, възприет в Отделението по детска неврохирургия (виж Приложение 1). В случай на диагноза инфекция на шънта е извършена хирургична интервенция, при която е отстранена цялата система. Налягането на CSF се определя интраоперативно, цветът и прозрачността му се оценяват визуално; след това цереброспиналната течност се изпраща в лабораторията за изследване на нейния протеинов и клетъчен състав, бактериални изследвания (за изключване на възможна бактериална инфекция и определяне на чувствителността на флората към антибактериални средства). Според показанията е извършено изследване на цереброспиналната течност за вътрематочни и гъбични инфекции. Операцията завърши с поставянето на затворен външен вентрикуларен дренаж за елиминиране на хипертоничния синдром и създаване на условия за саниране на вентрикуларната система. За монтаждренаж в клиниката, използван е стандартен протокол: след отстраняване на байпасната система е извършена пункция на страничния вентрикул с инсталирането на катетър в него. Дисталният сегмент на катетъра беше тунелиран подкожно и изведен навън 3-5 cm зад оригиналния разрез. След това първоначалният разрез се зашива, дисталният сегмент на катетъра се фиксира към кожата, свързва се със затворена стерилна система и се поставя асептична превръзка. В следоперативния период на детето е предписан курс на антибиотична терапия, като се вземат предвид резултатите от антибиограмата. Таблица 1. Признаци на дисфункция на шънта при инфекция на шънт Торакална новородени Възраст на деца и юноши Синдром на хипертония Хипертермичен синдром Перитонеален синдром Хидроцефален синдром на дислокация Поява на изтичане на течност по време на имплантиране на шънт Признаци на възпаление по време на имплантиране на шънт (по-малко забележимо при по-възрастни хора) Конвулсивен синдром Окуломоторни нарушения Раздразнителност Нарушения на съня натоварвания и/или умора Приложение 1. Последователността на лечебните и диагностичните мерки при деца с инфекция на шънта. 1. Подробна медицинска история; 2. Внимателно изследване на дете със съмнение за инфекция на шънт, за да се идентифицира вероятната причина за инфекцията и външни признаци на инфекция на шънт; 4