Симптоми и диагностика на болка в долната част на гърба, ишиас

Клинична картина и диагноза

Диференциалната диагноза може да бъде трудна. Трябва да започне с подробно изясняване:

обстоятелствата, довели до появата на болка;
природата на болката;
точното им местоположение.

Болката може да бъде локализирана, възпроизвеждана чрез палпиране на отделни болезнени точки, като например при фибромиалгия (виж по-долу). Тя може да бъде дифузна, въпреки че е свързана с чувствителни точки, както при синдрома на първична фибромиалгия (вижте по-долу), или да идва от по-дълбоки тъкани, като например в случая на лумбаго при остеоартрит на лумбалния гръбнак. Болката може да бъде и радикуларна, както при ишиас (виж по-долу), или излъчваща - с увреждане на вътрешните органи или структури на гръбначния стълб, които имат обща сегментна инервация с области, където се усеща болка (например със серозит, пиелонефрит или остеомиелит на гръбначния стълб).

От диагностична стойност е да се изяснятобстоятелствата, които засилват болкатаПо този начин ограниченията на движенията на гръбначния стълб поради болка в паравертебралните мускули или други структури, свързани с прешлените, се наблюдават при всяка мускулно-скелетна или неврологична патология на лумбалния гръбначен стълб (така наречената болка от механичен тип). Но такива ограничения може да не са с болки, излъчващи се от вътрешните органи (така наречените немеханични болки); в тези случаи болките обикновено не се променят при движение, не изчезват в покой и са склонни да се влошават през нощта. Увреждането на нервните корени и седалищния нерв се характеризира с повишена болка след маневрата на Валсалва (при напрягане, кашляне или кихане) и при повдигане на протегнатия крак, както и намалени рефлекси и нарушения на чувствителността.

Приишиасболката се разпространявапо хода на седалищния нерв, най-често по седалището и задната част на бедрото и подбедрицата. Те могат да придружават болката в долната част на гърба, но могат да преобладават над тях или да се появяват изолирано. Често те се причиняват от компресия на периферната част на нервното коренче от изместен междупрешленен диск или тумор на гръбначния мозък. Компресията може да възникне в гръбначния канал или междупрешленния отвор и може да бъде причинена от тумор или гръбначни промени като остеоартрит или спондилолистеза. Периферният нерв може да бъде притиснат и извън гръбначния стълб, на нивото на таза или задните части. Токсични или метаболитни причини за ишиас (алкохолизъм, диабетна невропатия и др.) са редки.

Тези нарушения могат да бъдат потвърдени от наличието на двигателни и / или сензорни нарушения, както и от резултатите от клинични и електрофизиологични изследвания (за повече подробности вижте за заболявания на нервните корени).

По-рядко срещана причина за ишиас еспиналната стеноза.Това води до натиск върху корена, преди да излезе от foramen magnum (по-рядко върху самия гръбначен мозък) и причинява псевдоинтермитентно накуцване, имитиращо съдово заболяване. Стенозата се развива в средна и напреднала възраст. Може да бъде причинено от остеоартрит, болест на Paget или спондилолистеза, придружена от подуване на cauda equina. Нервите на сакралния плексус, които образуват седалищния нерв, могат да бъдат компресирани. Има болка в седалището, бедрата или прасците при ходене, бягане или изкачване на стълби. Болката не се облекчава при изправяне, а при извиване на гърба или седене. Ходенето нагоре е по-малко болезнено от ходенето надолу, тъй като в първия случай гърбът е малко огънат. В покой и при флексия на гърба болката намалява, но парестезията може да продължи. знацисъдова недостатъчност обикновено липсва (освен ако няма съпътстващо съдово заболяване).

Този типпсевдоинтермитентно накуцванесе различава от истинското васкуларно интермитентно накуцване по това, че има неврологични симптоми и болката продължава по-дълго след спиране на ходенето и не се появява толкова бързо след началото на ходенето. Пулсът на периферните артерии на крайниците не се променя и няма признаци на кожна исхемия в тази област. Ако мерки като подобряване на позата, намаляване на телесното тегло и укрепване на корема не помогнат, може да се наложи декомпресивна ламинектомия на няколко нива.

Вродени дефекти на гръбначния стълб,неговитедегенеративни промениили деформации могат да бъдат открити чрез радиография, включително наклонена проекция, която ви позволява да видите междупрешленните стави. Внезапната поява на болка може да означаваразкъсан междупрешленен диск, изкълчен лигамент или разкъсан мускул.

Симптомите често се развиват в рамките на 24 часа след вдигане на тежести. В тези случаи локалната болезненост и мускулен спазъм в определена област имат диагностична стойност: те показват локализацията на процеса в гърба, а не в таза или ретроперитонеалното пространство. CT и MRI са важни за откриване на дискова херния.

Фрактурии свързаните с тях изкълчвания на гръбначния стълб могат да бъдат изключени чрез разпит, оценка на естеството на нараняването и радиография, компютърна томография и изотопни костни сканирания с помощта на Tc-пирофосфат.корени. Хиперекстензията на гръбначния стълб обикновено изостря болката, свързана с лезии на задните междупрешленни стави.

Състояния катоспондилолистеза или спондилоартропатии(напр. анкилозиращ спондилит или сакроилеит) могат да бъдат показани от постепенното развитие на болка в долната част на гърба при млади възрастни. Появата на болка при юноши или млади хора, особено при мъже, е силно предположение за спондилоартропатия.

Интрапелвални или ретроперитонеалниизточници на болка трябва да се подозират, ако симптомите са локализирани и няма признаци на локални промени в долната част на гърба.

Фибромиалгията(вижте по-долу) обикновено е придружена от хронична болка в кръста и скованост. Този синдром може да бъде локален (ограничен) или дифузен и включва повишен мускулен тонус, умора, липса на енергия след сън, тревожност, психическо напрежение, наличие на определени болезнени точки при палпация; в същото време не се откриват възпалителни явления и рентгенологични промени.

При някои психологически нестабилни индивиди леко нараняване може да доведе до развитие на хронична, непропорционално силна болка, която нарушава работоспособността, въпреки че няма признаци на лезии, които биха могли да бъдат причина. Такива пациенти обикновено са предразположени към тревожност или депресия и тези афективни явления не могат да бъдат напълно обяснени като следствие от болката. Въпреки че психогенните усещания за болка могат да имитират почти всяко органично заболяване, внимателното изследване на естеството на болката и изследването на пациента обикновено води до заключението, че оплакванията не съответстват на никакви възможни патологични процеси.

В много случаи тези оплакванияпациентите първоначално могат да бъдат обяснени с някакво органично увреждане, нопсихогенният характер на болкатастава очевиден, когато обективните признаци на увреждане или заболяване изчезнат, а оплакванията и увреждането продължават или дори се засилват. Материалните интереси на пациента (плащания за инвалидност и др.) рядко играят самостоятелна роля, но често допринасят за коригиране на болестното състояние.

Симулациятае толкова рядка, колкото психогенната болка, а също и трудна за откриване; в случай на съмнение само натрупването на доказателства за измама може да го потвърди. Идеята за симулация може да бъде предложена от противоречия в анамнестичната информация или резултатите от изследването при повторни изследвания. Преки доказателства за измама е по-лесно да се получат не за лекар, а за някой от обкръжението на пациента.