Спонтанен аборт - Акушерство и гинекология
Терминът "биохимична бременност" се отнася до откриването на hCG в кръвта на жена на 7-10-ия ден след овулацията, при която менструацията е започнала навреме. С други думи, зачеването е настъпило, но е настъпил спонтанен аборт без удължаване на менструалния цикъл. Повече от 50% от всички бременности се прекъсват през първите 14 дни след зачеването.
Ултразвукът се използва по-често за наблюдение на хода на бременността през първия триместър. Ако се открие жив, подходящо растящ плод на 8 гестационна седмица, процентът на абортите през следващите 20 седмици (до 28 седмици) е около 3%.
Причини за спонтанен аборт
Въпреки че много фактори могат да доведат до прекъсване на една бременност, сравнително малко се откриват при двойки с повтарящи се спонтанни аборти. Причинно-следствените връзки при отделните пациенти често са трудни за определяне.
ОБЩИ МАЙЧИННИ ФАКТОРИ
Жените с повтарящи се спонтанни аборти може да имат инфекции с Mycoplasma, Listeria или Toxoplasma, но всички са лечими с антибиотици. Пушенето и пиенето от майката е придружено от увеличаване на честотата на спонтанните аборти с нормален хромозомен набор. Бременните жени, които пушат 20 или повече цигари на ден и пият повече от седем стандартни напитки на седмица, са четири пъти по-склонни да имат спонтанен аборт. При две дози алкохол седмично се удвоявапъти.
Има много малко доказателства, че внезапен физически или емоционален шок може да причини спонтанен аборт, но в някои случаи психодинамичните фактори могат да допринесат за развитието на повтарящ се спонтанен аборт.
Три заболявания обикновено се свързват със спонтанен аборт: захарен диабет, хипотиреоидизъм и СЛЕ. Доказателствата, свързващи захарния диабет със спонтанния аборт, са неубедителни и тежкият хипотиреоидизъм е по-вероятно да бъде свързан с овулаторна недостатъчност, отколкото спонтанен аборт. При жени със СЛЕ се прекъсват до 40% от бременностите, като при такива пациенти рискът от това е повишен преди развитието на клиничната картина на заболяването.
Рискът от спонтанен аборт нараства с възрастта на майката. Ако се визуализира жив плод по време на ултразвук на 8 гестационна седмица, по-малко от 2% от бременностите ще прекъснат спонтанно на възраст на майката под 30 години. Ако жената е на възраст над 40 години, този риск надхвърля 10%, а на възраст над 45 години - над 50%.Вероятно обяснение за тези факти може да бъде високата честота на образуване на ембриони с анормални хромозоми при по-възрастните жени.
МЕСТНИ МАТЕРИАЛНИ ФАКТОРИ
Нито едно проспективно проучване не е успяло недвусмислено да покаже, че нормалната бременност може да бъде прекратена в резултат на абнормно производство на хормони от жълтото тяло или плацентата. В допълнение, никакви контролирани проучвания на екзогенни полови хормони не са доказали някаква полза, но има някои доказателства, че те могат да бъдат тератогенни.
Известно е, че малформациите на матката, включително истмико-цервикална недостатъчност, вродени (може да са резултат от употребата на диетилстилбестрол по време на бременност) и придобити аномалии на нейното дъно, са придружени от прекъсванебременност.
Истмико-цервикалната недостатъчност възниква при определени условия, но като правило в резултат на травма, най-често с механично разширяване на шийката на матката по време на аборт или кюретаж. Диагнозата истмико-цервикална недостатъчност обикновено се поставя при прекъсване на бременността през втория триместър с клинична картина на внезапна, неочаквана руптура на мембраните и последващо безболезнено освобождаване на продуктите от зачатието.
Някои експерти предполагат, че истмико-цервикалната недостатъчност в повечето случаи е вариант на преждевременно раждане, свързан с асимптоматична възходяща инфекция.
Ако е възможна истмико-цервикална недостатъчност по време на бременност (например, това се е случило по време на предишна бременност или има данни за конизация на шийката на матката в анамнезата), последователният ултразвук на шийката на матката и долния сегмент на матката ще позволи диагностицирането на това заболяване преди аборт.
При вродена малформация на матката е възможен аборт през I и II триместър. Хирургичната корекция на аномалията често е успешна, особено когато има анамнеза за аборт през втория триместър. Диагнозата се основава на резултатите от хистерография или хистероскопия. Пълната оценка на матка с вродена малформация обикновено изисква лапароскопско, хистероскопско и хистерографско изследване.
Най-честата придобита малформация на матката, придружена от промяна в общия фертилитет, е наличието на субмукозни фибромиомни възли. По правило те се срещат при жени на възраст над 30 години. Това трябва да се има предвид при изучаване на причините за аборт при всички жени. Отстраняване на субмукозни и големи (повече от 6 cm)интерстициалните възли е придружено от подобряване на общата плодовитост, особено ако тези образувания са деформирали ендометриалната кухина. Малко вероятно е субсерозните възли да нарушават общата плодовитост.
Вътрематочните сраствания възникват в резултат на травма на базалния слой на ендометриума по време на предишна операция или инфекция. Когато по-голямата част от маточната кухина е заличена (синдром на Asherman), настъпва аменорея. Най-често по-малки вътрематочни сраствания (синехии) се образуват при почти нормална менструация, като до настъпването и спонтанното прекъсване на бременността дори не се предполагат. Препоръчва се хирургична корекция за подобряване на общия фертилитет.
ПЛОДОВИ ФАКТОРИ
Най-честата причина за спонтанен аборт е статистически значима генетична аномалия на плода. Установено е, че при спонтанен аборт през първия триместър около две трети от фетусите имат изразени хромозомни аномалии и около половината от тях са представени от автозомни тризомии, а останалите фетуси са триплоидни, тетраплоидни или имат 45 X монозомия. За щастие повечето от тези разстройства не се наследяват от майката или бащата и са еднократно, неповтарящо се събитие. При провеждане на ултразвук преди спонтанен аборт се открива празен ембрионален сак. При спонтанен аборт в края на първия триместър и в началото на втория триместър често се откриват изразени генетични или морфологични аномалии на плода. Вероятно природата е в състояние сама да открие някои от недостатъците си и да ги поправи.
ХРОМОЗОМНИ ФАКТОРИ
Понякога хромозомните аномалии на плода възникват в резултат на хромозомно пренареждане (балансирана транслокация, инверсия) при един от родителите. следователноза изследване на двойки, страдащи от обичаен спонтанен аборт, се препоръчва кариотипиране.
ИМУНОЛОГИЧНИ ФАКТОРИ
Успешният ход на бременността зависи от определени имунологични фактори, които позволяват на гостоприемника (майката) да задържи антигенно чуждия продукт (плода) без отхвърляне. Точният механизъм, по който се развиват имунните нарушения, не е ясен, но имунната функция на някои жени, особено тези с повтарящи се спонтанни аборти, се различава от тази на жени, които носят преждевременна бременност. Имунната връзка между мъж и жена в такава двойка може да се счита за ненормална и в някои случаи лечението на това състояние може да доведе до успешна бременност.
Видове и симптоми на спонтанен аборт
Термините и определенията в останалата част от тази глава се прилагат само за клинично потвърдени бременности.
ЗАПЛАШЕН АБОРТ
Терминът "заплашен аборт" се използва, когато бременността е усложнена от появата на зацапване преди 20-та седмица от бременността. Болката може да не е съпътстващ признак на заплашващ аборт, въпреки че понякога при кървене може да се появи тъпа болка в долната част на корема. Вагиналното изследване на този етап обикновено разкрива затворена шийка на матката. Около една трета от бременните жени страдат от зацапване през първия триместър, а 25-50% от заплашващите спонтанни аборти завършват с прекъсване на бременността.
АБОРТЪТ НА ПЪТ
В случай на аборт в ход, клиничната бременност се усложнява както от кърваво течение, така и от спазми в долната част на корема. Шийката на матката често е частично отворена, което допринася за неизбежността на процеса.
НЕПЪЛЕН АБОРТ
В допълнение към зацапване, спазми и отваряне на шийката на матката,непълният аборт включва преминаването на продукти от зачеването, често описвани от жената като приличащи на парчета кожа или черен дроб.
ПЪТЕН АБОРТ
При пълен аборт, след като са преминали всички продукти на зачеването, маточните контракции и кървенето отшумяват, шийката на матката се затваря и матката е по-малка от очакваното от термина аменорея. Освен това вече няма симптоми на бременност и тестът за бременност става отрицателен.
НЕ АБОРТИ
Терминът "пропуснат аборт" се използва, когато плодът е умрял, но остава в матката, обикновено повече от 6 седмици. Преди плода и плацентата да преминат спонтанно или да бъдат отстранени хирургически, концентрацията на фибриноген трябва да се определя всяка седмица, тъй като могат да се развият нарушения на съсирването.
РЕАКТИВНА МИСИЯ
Преди пациентката да бъде диагностицирана с обичаен спонтанен аборт, обикновено има три последователни спонтанни аборта. Два последователни аборта през първия триместър или един спонтанен аборт през втория триместър е основание за изследване на двойката за установяване на причината за аборта.
Лечение на спонтанен аборт
ОБЩИ ПРИНЦИПИ НА УПРАВЛЕНИЕ
Пациент с Rh-отрицателна кръв, който няма Rh-(anti-D)-антитела, трябва да получи човешки имуноглобулин анти-Rh0[D]. Няколко седмици след прекъсването на бременността двойката трябва да дойде на срещата и да се консултира. По това време тя може да получи отговори на въпросите си, да обсъди данните от всякакви изследвания и лекарят трябва да я убеди в шансовете за репродуктивен успех в бъдеще.
ТРЕТИРАНЕ НА ТОЧЕНА МИСИЯ
При заплашен спонтанен аборт е по-добре да се извърши ултразвуков контрол, който ви позволява да определите дали има плод,И ако е така, жив ли е още? От бременните жени с жив плод 94% ще родят живо бебе, въпреки че процентът на преждевременно раждане може да е малко по-висок, отколкото при жени, които не страдат от кървене през първия триместър. Ако по време на ултразвук се открие жив плод, тактиката на лекаря е да потвърди този факт. На двойката трябва да бъде предложен скрининг през първия триместър за тризомия 13, 18 или 21. Няма нужда от хоспитализация, тъй като няма доказателства, че почивката на легло подобрява прогнозата.
НЕПЪЛНО ЛЕЧЕНИЕ НА МИСИЯТА
Докато кървенето спре или стане минимално, по-добре е да поставите интравенозен катетър и да вземете кръвта на жената за групова и кръстосана съвместимост. Това се дължи на факта, че в резултат на кървене или сепсис може да се развие шок. Ако състоянието на пациента е стабилно, останалите продукти от зачеването трябва да бъдат отстранени от матката под подходяща анестезия. Тези тъкани се изпращат за хистопатологично изследване. Непълният инфектиран спонтанен аборт трябва да се лекува активно. Забавянето на лечението може да доведе до генерализиран сепсис и допълнително до бъбречна и чернодробна недостатъчност, дисеминирана интраваскуларна коагулация (DIC) и дори смърт.
ОБРАБОТКА НА ОГЛЕДАЛА
Предполагаемият спонтанен аборт трябва да бъде потвърден с ултразвук. След установяване на диагнозата е необходимо хирургически да се отстранят продуктите на зачеването, останали в матката, което минимизира риска от развитие на сепсис и DIC, както и намаляване на степента на кървене и тежестта на синдрома на болката, който придружава спонтанния процес на експулсия.
ЛЕЧЕНИЕ НА РЕЦИДУРАЩАТА МИСИЯ
В зависимост от майчиното безпокойство, системни заболявания като напркато захарен диабет, системен лупус еритематозус, заболяване на щитовидната жлеза, както и провеждане на изследване за наличието на лупусен антикоагулант в кръвта. Трябва да се изследват бащините и майчините хромозоми и да се извърши хистероскопия или хистерография за оценка на маточната кухина. Като се има предвид вероятността от спонтанен аборт, причинен от инфекциозни агенти, е необходимо да се изключи поражението, причинено от Mycoplasma, Listeria, Toxoplasma, Treponema, Cytomegalovirus и Brucella.
Повече от половината двойки с повтарящи се спонтанни аборти не показват никакви промени по време на прегледа. Когато се идентифицира специфичен етиологичен фактор, подходящото лечение често води до репродуктивен успех. Много от вродените аномалии на матката вече могат да бъдат диагностицирани чрез тазова ултразвук и не изискват лапаротомия за отстраняването им. Тактиката за лечение на истмико-цервикална недостатъчност е прилагането на шев (серклаж) върху шийката на матката на нивото на вътрешната ос. По-добре е да го прилагате през първия триместър след откриване на жив плод чрез ултразвук. Ефикасността на профилактичния цервикален серклаж за предотвратяване на повтарящ се спонтанен аборт поради истмико-цервикална недостатъчност не е категорично установена.