Стандарт за лечение на пациенти с остра чревна непроходимост
В зависимост от естеството на задействащия механизъм, AIO се разделя на механични и динамични, в по-голямата си част - паралитични, развиващи се на базата на чревна пареза. Спастична обструкция може да възникне при органични гръбначни заболявания.
Ако остро нарушение на чревната хемоциркулация улавя екстраорганични мезентериални съдове, възниква удушаване OKN, основните форми на което са нарушения, усукване и възли. Много по-бавно, но с ангажиране на цялото аддуктиращо черво, процесът се развива при обструктивна АИО, особено при туморна АИО на дебелото черво, когато чревният лумен е запушен от тумор или друга заемаща пространство формация. Междинна позиция заемат смесените форми на OKN - инвагинация и адхезивна обструкция - съчетаващи странгулационни и обтурационни компоненти. Адхезивната обструкция е до 70-80% от всички форми на OKN. Характерът и тежестта на клиничните прояви зависят от нивото на AIO. Разграничават тънките черва и дебелото черво OKN, а в тънките черва - високо и ниско. При всички форми на AIO тежестта на нарушенията е в пряка зависимост от фактора време, който определя спешността на лечението и диагностичните мерки. Диагнозата или основателното подозрение за наличие на AIO е основание за незабавно насочване на пациента към хирургическата болница с линейка в легнало положение на носилка.
ЕРО ДИАГНОСТИКА ПРОТОКОЛИ В СПЕШНО ОТДЕЛЕНИЕ (ПРИЕМНА СТАЯ)
Всички пациенти, приети с диагноза AIO, се разделят на две групи:
1.1 Критерии за диагностициране на остърстрангулационна чревна обструкция при OEMT: - бързо, внезапно, дори бурно начало на заболяването на фона на пълно благополучие; - спазми в корема; - задържане на изпражнения и газове; - неукротимо повръщане; - наличие на белези по предната коремна стена; - Рентгенови знаци (хоризонтални нива на течности).
1.2 Протоколи за проучване в OEMP:
ПРОТОКОЛИ ЗА МЕДИЦИНСКИ И ДИАГНОСТИЧНИ ТАКТИКИ В ХИРУРГИЧНОТО ОТДЕЛЕНИЕ
1. Установената диагноза странгулационен ОКН служи като индикация за спешна операция след кратка предоперативна подготовка в рамките на не повече от 2 часа след приема на пациента. 2. Задължителни компоненти на предоперативната подготовка заедно с хигиенната подготовка на кожата в областта на хирургичното поле са: - изпразване и декомпресия на горния стомашно-чревен тракт чрез стомашна сонда, която се поддържа за периода на индукция на анестезия в операционната зала за предотвратяване на регургитация; - изпразване на пикочния мехур; - превантивно парентерално приложение на антибиотици (препоръчително е да се използват II-III аминогликозиди, цефалоспорини III поколение и метронидазол 100 ml 30-40 минути преди началото на операцията. 3. Наличието на изразени клинични признаци на обща дехидратация и ендотоксикоза е индикация за интензивна предоперативна подготовка с поставяне на катетър в главната вена и инфузия терапия (интравенозно 1,5 l кристалоидни разтвори, Reamberin 400 ml, 10 ml, разредени с 400 ml 5% разтвор на глюкоза, в този случай антибиотиците се прилагат интравенозно 30 минути преди операцията.показани операции, комбинирано провеждане: - диференциална диагноза; - консервативни терапевтични мерки за елиминиране на OKN (до окончателното решение за операцията); - обща соматична инфузионна терапия, която служи и като подготовка за евентуална операция. 5. Консервативните мерки за елиминиране на AIO включват: - двустранна сакроспинална блокада на ниво Th5 - Th7; - интензивна инфузионна терапия с въвеждането на антиспазматични или стимулиращи чревната подвижност лекарства (според показанията); - провеждане на сифонни клизми. 6. Показания за провеждане на изследвания с използване на контраст при обструкция са адхезивни OKN при пациенти, които многократно са претърпели хирургични интервенции, без перитонит. Основата за прекратяване на серията Rg-грами е фиксирането на потока на контраста в дебелото черво. 7. При туморна обструкция на дебелото черво лечението започва с консервативни мерки, чиято цел е да се елиминира острата обструкция и да се създадат условия за извършване на радикална операция. Към изброените по-горе консервативни мерки се добавя лечебно-диагностична ендоскопия (спешна сигмоидоскопия, фиброколоноскопия). При липса на ефект до 12 часа от постъпването в болницата се извършва спешна операция. Рентгеново контрастно изследване с даване на бариева суспензия не е показано.
ХИРУРГИЧНИ ПРОТОКОЛИ ЗА УПРАВЛЕНИЕ ПРИ ОСТРА ЧРЕВНА ОБСТРУКЦИЯ
1. Операцията на AIO винаги се извършва под анестезия от тричленен медицински екип. 2. На етапа на лапаротомия, ревизия, идентифициране на патоморфологичния субстрат на обструкцията ипри определяне на оперативния план е необходимо да участва в операцията най-опитният дежурен хирург, като правило, отговорният дежурен хирург. 3. При всяка локализация на обструкцията достъпът е средна лапаротомия, ако е необходимо, с изрязване на белези и внимателно дисекция на срастванията на входа на коремната кухина. 4. Операциите за OKN осигуряват последователно решаване на следните задачи: - установяване на причината и нивото на обструкцията; - елиминиране на морфологичния субстрат на OKN; - определяне на жизнеспособността на червата в областта на препятствието и определяне на индикации за неговата резекция; - установяване на границите на резекцията на промененото черво и нейното изпълнение; - определяне на показанията и метода на дренаж на червата; - саниране и дренаж на коремната кухина при наличие на перитонит. 5. Откриването на зоната на обструкция веднага след лапаротомия не освобождава необходимостта от систематичен преглед на състоянието на тънките и дебелите черва по цялата им дължина. Ревизията се предшества от задължителна инфилтрация на корена на мезентериума на тънките черва с локален анестетичен разтвор (100-150 ml 0,25% разтвор на новокаин). В случай на изразено препълване на чревни бримки със съдържание, червата се декомпресират с помощта на стомашно-чревна сонда преди ревизия. 6. Отстраняването на обструкцията е ключовият и най-труден компонент на интервенцията. Провежда се по най-малко травматичен начин с ясно определение на специфични показания за използването на различни методи: дисекция на сраствания; резекция на промененото черво; елиминиране на усукване, инвагинация, възли или резекция на тези образувания без предварителни манипулации върху промененото черво. 7. При определяне на индикации за резекция на червата се използват визуални признаци (цвят, подуване на стената,субсерозен кръвоизлив, перисталтика, пулсация и кръвонапълване на париеталните съдове), както и динамиката на тези признаци след въвеждане на топъл разтвор в мезентериума на червата) на локален анестетик. Ако има съмнения относно жизнеспособността на червата, особено в големия му обем, е допустимо да се отложи решението за резекция с помощта на програмирана релапаротомия или лапароскопия след 12 часа. 8. При определяне на границите на резекция трябва да се отклони от видимите граници на нарушението на кръвоснабдяването на чревната стена към адукторния участък с 35-40 см и към изходния участък с 20-25 см. Изключение правят резекциите близо до лигамента на Treitz или илеоцекалния ъгъл, където е позволено да се ограничат тези изисквания с благоприятни визуални характеристики на червата в областта на предложената интернетация раздел. В този случай задължително се използват контролни индикатори за кървене от съдовете на стената в пресечната точка и състоянието на лигавицата. Възможно е също така да се използва трансилюминация, LAKK или други обективни методи за оценка на кръвоснабдяването. 9. Индикации за дренаж на тънките черва са: - препълване със съдържимото на водещите чревни бримки; - наличие на дифузен перитонит с мътен излив и фибринови наслагвания; - обширен адхезивен процес в коремната кухина. 10. При обструкция на колоректален тумор и липса на признаци на неоперабилност се извършват едно- или двуетапни операции в зависимост от местоположението, стадия на туморния процес и тежестта на проявите на обструкция на дебелото черво. Спешна дясна хемиколектомия при липса на перитонит може да бъде завършена с първична илеотрансверзна анастомоза. При обструкция с ляво разположение на фокуса на обструкцията се извършва резекция на дебелото черво сотстраняване на тумора, което е завършено чрез операция на Хартман. Първичната анастомоза не се наслагва. 11. Всички операции на дебелото черво завършват с девулзия на външния сфинктер на ануса. 12. Наличието на дифузен перитонит изисква допълнителна санация и дренаж на коремната кухина в съответствие с принципите на лечение на остър перитонит.
ПРОТОКОЛИ ЗА СЛЕДОПЕРАТИВНО УПРАВЛЕНИЕ
Ентералното хранене започва с появата на чревна перисталтика чрез въвеждане на глюкозо-електролитни смеси в чревната сонда. Отстраняването на назогастроинтестиналната дренажна сонда се извършва след възстановяване на стабилна перисталтика и независимо изпражнение за 3-4 дни. Дренажната тръба, монтирана в тънките черва чрез гастростома или ретроградна според Velch-Zhitnyuk, се отстранява малко по-късно - на 4-6-ия ден. Сондата, поставена в червата с рамкова цел в лепило OKN, се отстранява на 7-8-ия ден. За борба с исхемични и реперфузионни увреждания на тънките черва и черния дроб се провежда инфузионна терапия (интравенозно 2-2,5 литра кристалоидни разтвори, Reamberin 400 ml, 10,0 ml, разреден с 400 ml 0,9% разтвор на натриев хлорид, трентал 5,0 - 3 пъти на ден, контрикал - 50 000 единици / ден, Essentiale 10.0, аскорбинова киселина 5% 10 ml/ден). Антибактериалната терапия в следоперативния период трябва да включва или II-III аминогликозиди, цефалоспорини III поколение и метронидазол, или флуорохинолони II поколение и метронидазол. За да се предотврати образуването на остри стомашно-чревни язви, терапията трябва да включва антисекреторни лекарства. Комплексната терапия трябва да включва хепарин или нискомолекулни хепарини за предотвратяване на тромбоемболични усложнения и нарушения на микроциркулацията. Лабораторните изследвания се извършват съглсвидетелски показания и преди изписване. Изписването за неусложнен следоперативен период се извършва на 10-12-ия ден. Наличието на функционираща изкуствена чревна или стомашна фистула при липса на други усложнения позволява пациентът да бъде изписан за амбулаторно лечение с препоръка за повторна хоспитализация за елиминиране на фистулата, ако тя не се затвори сама. Ако е необходимо да се проведе адювантна химиотерапия и при липса на противопоказания за нея при пациенти с туморна причина за AIO, тя трябва да се проведе не по-късно от 4 седмици след операцията.