Световъртеж в неврологичната практика, #05

Световъртежът е симптом, който може да придружава редица заболявания на различни органи и системи на тялото. В неврологичната практика световъртежът е водещо оплакване при приблизително 12% от пациентите.

Клинично значимо е разделянето на световъртежа на вестибуларен и невестибуларен. Вестибуларният световъртеж се разбира като илюзията за движение на самия човек или обекти от околната среда. Вестибуларното (истинско или системно) замаяност показва патологията на вестибуларния анализатор, както периферната, така и централната му част.

Всички други усещания, които се различават от системното замаяност (нарушения на равновесието - нестабилност, залитане; чувство на интоксикация и замайване; синкоп и предсинкоп; "воал" пред очите, "празнота и лекота" в главата и други усещания за дискомфорт в главата) не са свързани с патологията на вестибуларния анализатор и се наричат невестибуларно (несистемно) замайване.

В зависимост от степента на увреждане на вестибуларния анализатор се разграничават периферни (PVS) и централни (CVS) вестибуларни синдроми.

PVS възниква при увреждане на рецепторните образувания на вътрешното ухо, вестибуларния ганглий и корена на VIII двойка черепни нерви. Най-честите нозологични форми, придружени от PVS, са болестта на Мениер, доброкачествен пароксизмален позиционен световъртеж (BPPV), остър и хроничен лабиринтит, остри нарушения на кръвообращението по време навътрешна слухова артерия.

Характерните особености на световъртежа при PVS са:

Замаяността в случай на увреждане на периферната част на вестибуларния анализатор е задължително придружена от едностранен хоризонтален или хоризонтално-ротален спонтанен нистагъм, чиято посока се определя от етапа на дразнене или инхибиране на лабиринта. Като правило, в началото на атака, пациентите усещат движението на предмети към засегнатото ухо и нистагъмът е насочен в същата посока (етап на дразнене на лабиринта). Впоследствие, тъй като лабиринтът е потиснат, замаяността и нистагъмът могат да променят посоката си в обратната (към здраво ухо).

Задължително за периферното световъртеж е наличието на спонтанно отклонение на ръцете и торса в посока, обратна на посоката на спонтанния нистагъм.

PVS се характеризира със слухови нарушения (загуба на слуха, шум в ушите).

ССЗ се развива с увреждане на вестибуларните ядра и пътища в задната черепна ямка, както и вестибуларни образувания в кортикално-подкоровите области на мозъка. CVD, като правило, се наблюдава при патология на централната нервна система от различен произход.

Замайването при PCV се характеризира с:

Спонтанният нистагъм при PCV или липсва, или се появява в няколко посоки. Вертикален, диагонален или конвергентен спонтанен нистагъм може да присъства. Спонтанно отклонение на ръцете и тялото не се наблюдава или посоката му съвпада с посоката на спонтанния нистагъм.

Ако процесът в централната нервна система остро засяга вестибуларните образувания, тогава замаяността по своя характер и интензивност е до голяма степен подобна на тази, наблюдавана при патологията на периферния вестибуларенанализатор.

В рамките на тази статия бих искал да се спра по-подробно на вестибуларната патология, която поради слабото отразяване в местната литература причинява най-големите диагностични и терапевтични трудности както в неврологичните, така и в УНГ практиките, а именно BPPV.

BPPV е патология на периферната част на вестибуларния анализатор в резултат на движението на фрагменти от отолитната мембрана на утрикулуса в полукръглите канали на вътрешното ухо.

BPPV като отделна нозологична форма е описана от Dix и Hallpike през 1952 г. и според чуждестранна литература представлява 8% от всички вестибуларни нарушения, а в структурата на увреждането на периферната част на вестибуларния анализатор - 17–35% от случаите [1]. Честотата на BPPV е особено висока сред пациентите в напреднала възраст - до 68%.

За периода 2007–2008г 148 пациенти с BPPV (125 жени и 23 мъже, средна възраст 59 години, диапазон на стойностите от 23 до 81 години) са били под наблюдение в Държавния изследователски център по неврология на Руската академия на медицинските науки. Средната продължителност на заболяването е 10 месеца (диапазон от стойности от 5 дни до 17 години).

Диагнозата BPPV се поставя въз основа на характерните оплаквания на пациентите и резултатите от диагностичните изследвания. В допълнение към отоневрологичния преглед всички пациенти са прегледани от невролог, много са подложени на компютърна томография (CT) или ядрено-магнитен резонанс (MRI) на мозъка, доплер ултразвук или дуплексно сканиране на главните артерии на главата.

Като терапевтична мярка е използвана рехабилитационна вестибуларна маневра.

Етиология. В повечето случаи не е възможно недвусмислено да се установи причината за заболяването. Травма на главата, вируснаинфекция (херпесен вирус), съдови и дегенеративни промени. Ако не е възможно да се установи причината за разстройството, тогава се говори за идиопатичен BPPV [2].

В нашето проучване идиопатичен BPPV се наблюдава при 51% от пациентите. Посттравматичният BPPV е диагностициран при 6% от пациентите. Трябва да се отбележи, че никой не е с черепно-мозъчна травма със средна или тежка тежест. По принцип ставаше въпрос за повишени вибрации, леко разклащане (падане от височина на собствения ръст, внезапно спиране на превозни средства, шофиране по неравен селски път). 39% от пациентите са лица със съдова патология (артериална хипертония, атеросклероза, вертебробазиларна недостатъчност, дисциркулаторна енцефалопатия). Вирусна етиология се наблюдава при 4% от пациентите.

клинична картина. Пристъпите на системен световъртеж с вегетативни прояви се появяват при нашите пациенти със строго определени движения на главата или тялото, като обръщане на една страна в леглото, лягане по гръб в леглото, преминаване от легнало в седнало положение, накланяне на главата назад, накланяне на торса напред и надолу. Припадъците могат да се появят при всички провокиращи движения или само при някои, но те присъстват във всички случаи без изключение при обръщане в леглото. При по-голямата част от пациентите (79%) се наблюдава замаяност при обръщане само на една страна. При 21% от пациентите се развиват пристъпи на замаяност при завъртане на една или друга страна, но интензивността на замайването е различна, при завъртане на една от страните замаяността винаги е по-изразена.

Нямаше слухови симптоми. Пристъпите на BPPV притесняват пациентите с редовна честота - ежедневно, при почти всяко провокативно движение. Счита се за общоприето, чеBPPV атаката продължава не повече от 60 секунди. При нашите пациенти продължителността на пристъпа не надхвърля тези граници. Понякога пациентите не могат точно да посочат продължителността на замайването, защото, без да чакат спонтанния край на атаката, те излизат от критична ситуация. Някои пациенти отбелязват по-дълго време на атака (3-5 минути), но при целенасочено изследване се установява, че те приемат съпътстващи остатъчни усещания за замаяност - тежест, дискомфорт в главата и др.

Според нашите наблюдения тежестта на замаяността зависи от продължителността на заболяването. В началото замаяността при повече от половината от пациентите (56%) има драматичен характер - интензивно въртене в хоризонтална или вертикална равнина с изразени вегетативни прояви. С течение на времето силата на атаките, като правило, намалява.

Интересен от наша гледна точка е фактът, че при снемане на анамнеза се оказа, че при 23% от пациентите началото на BPPV е предшествано от остра вестибуларна дисфункция от съдов произход, която се развива на фона на хипертонична криза или дисциркулация на кръвообращението във вертебробазиларната система. В същото време пациентите са имали системно замайване в продължение на няколко дни, леки неврологични симптоми. Повечето от пациентите са хоспитализирани. В следващия забавен период (в рамките на един месец), когато първичната остра вестибуларна дисфункция и атаксия отшумяват, се развива BPPV. Най-вероятно, според нас, това може да се обясни с дисциркулация на кръвообращението във вертебробазиларната система, което провокира дегенеративни промени в отолитната мембрана. Връзката между BPPV и състоянието на кръвообращението във вертебробазиларната система е отбелязана в редица работи [4]. Не може да се изключи и товаВ случая става дума за синдрома на Lindsay-Hemenway, който поради оскъдните литературни данни остава подценен. Pardal Refyoyo J. L. [5] в своето проучване наблюдава този синдром при 16,3% от пациентите с BPPV. Синдромът се развива с исхемия на територията на предната вестибуларна артерия и се характеризира с развитие на BPPV след първоначална остра вестибуларна дисфункция.

Диагностика. За диагностициране на BPPV на задния полуокръжен канал е направен тест на Dix-Hallpike (Фиг. 1). Диагностиката на BPPV на хоризонталния канал се извършва по различен начин: в положение на пациента, легнал по гръб, главата се завърта в равнината на канала - от дясно на ляво или обратно.

Общоприето е, че диагностичните тестове се считат за положителни, ако се появят позиционен световъртеж и нистагъм. При засягане на задния полуокръжен канал се наблюдава ротаторен нистагъм, насочен към подлежащото ухо. С поражението на хоризонталния - хоризонтален нистагъм също към подлежащото ухо.

Характерните особености на замайването и нистагъма при BPPV са феномените на изтощение (намаляване на интензитета при повтарящи се движения на тригера) и адаптация (спонтанно изчезване след известно време - не повече от 60 секунди). При 36 пациенти (24%) не успяхме да наблюдаваме позиционен нистагъм, а само позиционен световъртеж. Въпреки това поставихме диагноза BPPV и последвалото успешно лечение на пациента с помощта на вестибуларна маневра потвърди правилността на нашата диагноза.

По този начин диагностичните тестове могат да се считат за положителни дори при липса на позиционен нистагъм, но само при наличие на типичен позиционен световъртеж, така нареченото „субективно“ BPPV [6]. Смята се, че позиционният нистагъм може да не се наблюдава поради следните причини:визуализира се от лекар; изтощение по време на многократни тестове; с леки форми на DPPG, характеризиращи се с недостатъчна стимулация на вестибуло-окуломоторните връзки.

В по-голямата част от случаите, с BPPV, нистагъмът е геотропен, т.е. той е насочен към подлежащото ухо, "към земята". При двама пациенти наблюдавахме агеотропен нистагъм, насочен към горното ухо. Според литературата, агеотропният нистагъм при BPPV е изключително рядък при някои форми на хоризонтална купулолитиаза.

Лечение. Като терапевтични мерки се провеждат рехабилитационни вестибуларни маневри. При BPPV на задния полукръгъл канал, маневрата на Semont (фиг. 2), а при лезии на хоризонталния канал, маневрата на Epley (фиг. 3) [7, 8, 9].

Наблюдавахме пълно възстановяване след една маневра при 83% от пациентите. При 11% от пациентите маневрата е извършена два пъти, а при 4% от пациентите се налага маневрата да се повтори до 3-4 пъти. В 2% от случаите вестибуларните маневри нямат ефект. В тези случаи упражненията на Brandt-Daroff са използвани в продължение на един месец, което в крайна сметка е довело до пълно възстановяване.

Наблюдавахме рецидив на заболяването при 4 пациенти. Рецидив настъпва 3-15 месеца след лечението. Лечението на рецидивите е същото като при основното заболяване.

Въпреки факта, че основната терапевтична мярка за BPPV е рехабилитационна вестибуларна маневра, препоръчваме на всички пациенти допълнително да преминат курс на съдова, метаболитна и невропротективна терапия (Cavinton, Betaserc, Piracetam, Trimetazid, Mexidol, Milgamma). Целта на тази терапия е да подобри процесите на микроциркулация и метаболизъм в отолитната мембрана, за да предотврати отделянето на отделни фрагменти от нея.

По този начин,Нашият опит показва, че BPPV е доста често срещана патология на вестибуларния анализатор, за чиято диагностика и лечение не са необходими сложни и скъпи методи, оборудване и лекарства. Съдовата патология на мозъка е една от най-честите причини за BPPV.