Съвременна контрацепция при жени в перименопауза

проф. В.Н. Прилепская Държавна институция Научен център по акушерство, гинекология и перинатология на името на V.I. акад. В. И. Кулакова Росмедтехнологии, Москва

1. През последните години се наблюдава трансформация на възгледите за репродуктивната възраст на жените и се променя динамиката на функцията на репродуктивната система. Ако преди 20 години менархето е настъпвало на 15-17 години и началото на сексуалната активност е съвпадало приблизително с брака във времето, сега менархето настъпва средно на 12 години и бракът изостава от началото на сексуалната активност средно с 5 години. Много по-късно съвременните жени също преживяват първата си бременност и менопауза. Ако преди 28% от жените са били подложени на менопауза, сега това е 95%.

Динамика на функцията на репродуктивната система

Менархе, г-н.	15-17	12
Началото на полова активност гр. Брак гр	17-19 17-19	16 21-28
Първа бременност, г-жа	19-20	25-27
Менопауза, госпожо	40-15	51-52
години	1970-1980 г	2000-2007 г

2. Перименопаузата е период от време, когато функцията на яйчниците е намалена, но не е напълно спряна. Тя включва пременопауза (2 години преди спиране на менструацията) и постменопауза (2 години след спиране на менструацията). Продължителността на перименопаузата варира, но обикновено е 4-6 години. Основната характеристика на перименопаузата е "хормонален хаос", който при 75,3% от жените се характеризира с:

намаляване на нивата на прогестерона

пикове в LH и FSH

относителна хиперестрогения (при 75% от жените).

хипоестрогения (при 25% от жените)

Климактерия

3.„Хормоналният хаос“, характерен за перименопаузата, предизвиква разнообразни клинични прояви. Има непредвидими промени в менструалния цикъл: някои жени поддържат редовен овулационен цикъл и съответно плодовитост. Може да има и ановулаторен тип, долна лутеална фаза на цикъла, мено- и метрорагия, олигоменорея на фона на менопаузални симптоми с различна тежест. Клиничните прояви в перименопаузата са изключително разнообразни и могат да бъдат представени или от един водещ клиничен симптом, или от множество свързани прояви.

Клинични характеристики на перименопаузата

1. Вегетосъдови, сексуални нарушения 2. Промени в психо-емоционалната сфера 3. Тежък предменструален синдром 4. Мастодиния (масталгия) 5. Функционални кисти на яйчниците 6. Растеж на маточни фиброиди 7. Появата на тумороподобни образувания и тумори на яйчниците 8. Висока честота на хиперпластични процеси на ендометриума и млечните жлези

4. В този период настъпват първоначални промени в метаболизма, които прогресират по време на постменопаузата. В същото време много жени през този период остават плодовити: с редовен ритъм на менструация, честотата на овулаторните цикли е 95%, с физиологична олигоменорея, 34% от циклите са овулаторни (Wane et al., 1995). Според западноевропейската статистика 50% от жените на 44 години и 30% от жените на 45-50 години са сексуално активни, имат запазен менструален цикъл, фертилни са и се нуждаят от контрацепция (WHO, 2000).

Метаболитни характеристики на перименопаузата

1. Забавяне на метаболитните процеси 2. Наддаване на тегло 3. Промени в липидите ивъглехидратен метаболизъм 4. Промяна във водно-солевия метаболизъм: склонност към задържане на сол и вода 5. Повишен риск от сърдечно-съдови заболявания 6. Остеопения и остеопороза

5. Абортите при жени в перименопауза се характеризират с 3-кратно увеличение на честотата на усложненията в сравнение с жените в репродуктивна възраст, често обостряне на гинекологична и екстрагенитална патология и по-тежко по-нататъшно протичане на климактеричния синдром. Следователно целта на контрацепцията при жени след 40 години е не само да се предотврати бременността, но и да се поддържа здравето. Хормоналните контрацептиви имат антирезорбтивен ефект върху костната тъкан при жени в перименопауза: доказано е, че ако пациентът е приемал хормонални контрацептиви в продължение на 5 години преди менопаузата, рискът от развитие на остеопороза намалява 3 пъти. Известно е, че честотата на тежки форми на постменопаузален синдром е 3 пъти по-ниска при жени, използващи КОК в перименопауза. Въпреки това, началото на менопаузата при жена, приемаща КОК, се определя чрез измерване на нивото на FSH след спиране на КОК и увеличение с повече от 30 IU показва началото на менопаузата, дори ако менструацията се възобнови. В същото време нивото на LH се повишава 3 пъти (повече от 15 IU), а нивото на естроген и прогестерон рязко намалява.

Възможности на контрацептивните хормони в перименопаузата

Ефективна контрацепция (предотвратяване на аборти и техните усложнения)

Контрол на менструалния цикъл

Намалена честота на мено- и метрорагия, анемия

Влияние върху вегетативно-съдови и психоемоционални разстройства

Лечение на предменструален синдром

Профилактика на рак на ендометриума, яйчниците и гърдата

Профилактика и намаляване на функционалните кистияйчниците

Антиандрогенен ефект (подобряване състоянието на кожата и косата)

6. Този слайд изброява ситуации, при които прилагането на GC е за предпочитане в перименопаузата.Контрацептивни хормони в перименопауза

Необходимостта от контрацепция

Риск или наличие на ендометриална патология (жлезиста кистозна хиперплазия, полипи, аденоматозна хиперплазия и др.)

Маточни фиброиди и ендометриоза, кистозни промени в яйчниците

Възпалителни процеси на гениталните органи (удебеляване на цервикална слуз, отпускане на ендометриума и др.)

Наличие на симптоми на менопауза със запазен цикъл, метрорагия, олигоменорея

7. В съответствие с препоръките на СЗО в перименопаузата трябва да се предписват комбинирани микро- и нискодозови КОК от последно поколение. Абсолютните противопоказания за употребата на КОК в перименопаузата практически не се различават от общите абсолютни противопоказания за употребата на КОК:

тромбофлебит, тромбоемболични нарушения, мозъчно-съдови инсулти, миокарден инфаркт (включително анамнеза);

остро чернодробно заболяване (хепатит);

кървене от матката с неизвестна етиология;

вродена хиперлипидемия;

бременност.

Комбинирани орални контрацептиви при жени над 40 години

„Повечето здрави жени над 40 години могат да приемат ниски дози КОК, освен ако не пушат и имат други рискови фактори (като хипертония, затлъстяване, диабет, съдово заболяване и т.н.)“

8. В перименопаузата, за разлика от репродуктивната възраст, пушенето на брой цигари на ден е абсолютно противопоказание за назначаване на КОК.В процеса на използване на КОК в перименопаузата пациентът трябва да бъде наблюдаван, включително клинично наблюдение (АН, тегло, анализ на нежелани реакции), цитология на цервикални цитонамазки (тест на цитонамазка) - 1 път годишно, колпоскопия - 1 път годишно, хемостазиограма (ако е показано), мамография - 1 път годишно.Критерии за допустимост на СЗО, 3-то издание (2004)9 Фармакологичният профил на дроспиренон е подобен на ендогенния прогестерон. Има липса на естрогенна, андрогенна, глюкокортикоидна или антиглюкокортикоидна активност. Дроспиренон противодейства на ефектите, които ЕЕ има върху RAAS, като по този начин намалява симптомите, свързани със задържането на течности. Дроспиренон конкурентно инхибира свързването на андрогените с рецепторите, намалява възпалението и намалява производството на себум при акне.Дроспиренон в оралната контрацепция: ползи за възрастни жени в репродуктивна възраст

DRSP е метаболитно неутрален, не предизвиква нарушения във въглехидратния и липидния метаболизъм.

DRSP предотвратява задържането на течности, често срещано при жени в перименопауза

DRSP предотвратява съдов спазъм и повишено кръвно налягане. Има данни за употребата на Yarina при жени с умерена хипертония

Орални контрацептиви с дроспиренон

Yarina ® : 30 mcg EE + 3 mg DRSP

Jess /YAZ ® : 20 mcg EE + 3 mg DRSP в режим 24 активни таблетки + 4 плацебо таблетки

11. Сред методите за вътрематочна контрацепция в перименопаузата се предпочитат хормоносъдържащите методи (Мирена), тъй като, за разлика от ВМС, те имат защитен и терапевтичен ефект. Хормонална вътрематочна левоноргестрел (LNG)-освобождаваща система "Мирена"е създаден с цел комбиниране на контрацептивните и терапевтични свойства на хормоналните лекарства с предимствата на вътрематочните устройства. LNG е един от най-мощните прогестини, не се метаболизира в ендометриума толкова бързо, колкото прогестерона, и има изразен локален ефект върху ендометриума. (ХЗТ означава хормонозаместителна терапия.)Вътрематочна контрацепция

1. ВМС с голяма медна площ (multiload, Si-380) - без протективен ефект

---